Fracture du trochiter et lÚsion du nerf axillaireá: Que proposerá?

Ph Valenti
philippe.valenti@wanadoo.fr
Clinique Jouvenet
6 square Jouvenet 75016 Paris France

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Les lésions du nerf axillaire associées à une fracture du trochiter se rencontrent après un traumatisme violent associant le plus souvent une luxation de la tète humérale. La lésion du nerf axillaire peut être isolée ou associée à une lésion du plexus brachial. Cliniquement, nous rechercherons une anesthésie du moignon de l’épaule (peu fiable), un déficit de rétropulsion du bras, un pseudo tunnel antérieure ou postérieure et à distance une atrophie du deltoïde avec un coup de hache externe. L’atteinte isolée du nerf axillaire n’entraine pas de déficit d’abduction si la coiffe des rotateurs est fonctionnelle. Une analyse complète des branches du plexus brachial et tout particulièrement du nerf supra scapulaire et du tronc postérieur sera systématique. Les radiographies permettront d’analyser les lésions osseuses initiales. L’Electromyogramme (EMG) recherchera le site de la lésion ; la persistance d’un teres minor actif traduit une lésion en aval du quadrilatère de Velpeau ; une analyse complète du nerf supra scapulaire avec étude sélective des muscles supra et infra épineux ; une analyse du tronc postérieur et en particulier du nerf radial et de ses branches pour le triceps (neurotisation futur ?). L’arthroscanner fera le bilan de la coiffe des rotateurs (rupture associée, degré d’atrophie musculaire et dégénérescence graisseuse (supra, infra et teres minor, sous scapulaire), de la fracture (déplacement, consolidation, pseudarthrose cal vicieux). Il faudra éliminer un syndrome de Parsonage Turner, une compression nerveuse par un anévrysme ou une tumeur ou une bande fibreuse (IRM).

Le traitement dépend du délai du diagnostic par rapport au traumatisme et de la nature des lésions associées osseuse et /ou tendineuses.

Quand le patient est examiné dans un délai de moins de 6 mois : En présence d’une rupture traumatique de la coiffe ou d’une fracture déplacée, ces lésions seront réparés en urgence et la récupération du nerf axillaire sera surveillée sachant que la récupération spontanée survient dans 90% des cas. En l’absence de régénération nerveuse électrique à 6 mois, une exploration nerveuse est indiquée afin de réaliser une greffe nerveuse microchirurgicale à l’aide du nerf sural. Le nerf supra scapulaire sera aussi exploré et réparé si nécessaire. Le deltoïde récupère à M3 ou plus dans 70% à 90%. L’atteinte du nerf supra scapulaire péjore le résultat. Si la coiffe des rotateurs n’est pas réparable, la réparation du nerf axillaire sera d’autant plus importante afin de récupérer un deltoïde fonctionnel.

Quand le patient est examiné après 12 mois :

La neurotisation du nerf axillaire par la branche médiale du triceps est préférée si le muscle deltoïde présente des fibrillations musculaires. De meme le nerf supra scapulaire sera neurotisé par le nerf spinal.

La chirurgie palliative peut être indiquée après échec de la chirurgie nerveuse ou si le patient est vu tardivement au stade d’atrophie musculaire tout en sachant que les résultats sont modestes (environ 60° d’abduction). Plusieurs transferts tendineux ont été proposés : le transfert du faisceau claviculaire du grand pectoral pour le faisceau antérieur du deltoïde ; le transfert du trapèze et le transfert bipolaire du grand dorsal.

L’arthrodèse de l’épaule peut être en dernière option indiquée si la scapula est stable (absence de paralysie du grand dentelé).

Certain facteurs péjorent le résultat : l’âge, le délai par rapport à l’accident, l’atteinte associée du nerf suprascapulaire, le déplacement et la rétraction du trochiter.

Conclusion : Réparer au plus vite les tendons de la coiffe des rotateurs, réduire et stabiliser une fracture déplacée de l’extrémité supérieure de l’humérus et surveiller électriquement. Le nerf axillaire et supra scapulaire Chirurgie nerveuse si absence de signe de régénération électrique après 6 mois. Chirurgie palliative après 2 ans.