Les fractures de la clavicule en 2012 : ostéosynthèse ou non ?

Gero Meyer zu Reckendorf
IMM
Clinique Clémentville
Montpellier
gmeyer.imm@institutmain.fr

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Les fractures de la clavicule sont extrêmement fréquentes et le plus souvent traitées orthopédiquement. Alors que chez l’enfant et l’adolescent le résultat du traitement orthopédique est le plus souvent favorable, chez l’adulte certaines fractures surtout comminutives et déplacées peuvent poser des problèmes à cause d’une non consolidation, d’un cal vicieux ou d’un mauvais résultat fonctionnel. Dans certains cas, une prise en charge chirurgicale précoce semble donc justifiée mais les indications et les modalités de ce traitement chirurgical restent encore controversées.

Concernant les fractures médio-diaphysaires de la clavicule, fractures le plus souvent rencontrées en pratique et qui représentent environ 80% de toutes les fractures de la clavicule, les indications chirurgicales doivent être posées en fonction des critères de sélection suivantes :

-âge du patient : en principe on pose une indication chirurgicale chez un patient jeune entre 20 et 50 ans, en activité professionnelle, le plus souvent sportif, motivé et qui veut récupérer rapidement les fonctions de son membre supérieur.

-terrain : il faut éviter d’opérer les patients porteurs de tares, alcooliques, gros tabagiques, ostéoporotiques, non-compliants…

-le type de fracture : le critère le plus défavorable actuellement retenu dans la littérature est l’importance du déplacement de la fracture. Une fracture déplacée de plus de 100% de la largeur de la clavicule doit être stabilisée chirurgicalement. La comminution fracturaire est un critère de gravité ainsi qu’un fragment osseux menaçant la peau. Reste le problème du raccourcissement de la clavicule et de sa mesure. Le raccourcissement moyen mesuré par scanner dans notre série est de 12mm ; la littérature retient un raccourcissement moyen de plus de 15mm comme critère de gravité.

Le type d’ostéosynthèse (plaque ou enclouage centro-médullaire) est fonction du choix préférentiel du chirurgien ; néanmoins l’ostéosynthèse par plaque en position antéro-supérieure reste la technique de référence.

Le taux de complication après ostéosynthèse par plaque vissée peut être maitrisé grâce à une technique chirurgicale rigoureuse ainsi qu’une sélection des patients à opérer. Le taux de sepsis profond est autour de 1% voire nulle comme dans notre expérience. L’inconvénient majeur reste la proéminence du matériel actuellement utilisé nécessitant son ablation dans environ 50% des cas.

Concernant les fractures du quart latéral de la clavicule, les fractures non déplacées sont habituellement traitées orthopédiquement avec un risque de pseudarthrose non négligeable (jusqu’à 1/3 des patients dans une récente métaanalyse de la littérature). Les fractures déplacées avec rupture du complexe ligamentaire coraco-claviculaire (Rockwood type 3) sont stabilisées chirurgicalement par plaque, brochage-haubanage ou fixation coraco-claviculaire. Le taux de complication globale de 22% est nettement plus élevé en comparaison aux fractures médio-claviculaires. Le maintien de la réduction de la clavicule est parfois difficile à obtenir vu la taille du fragment osseux latéral restant sur lequel doit s’appuyer la plaque si on veut éviter de bloquer temporairement l’articulation acromio-claviculaire. Les plaques à crochet sont déconseillées au vu du nombre de complications publiées (40%).

Les fractures du quart médiale sont peu fréquentes. Les fractures à grand déplacement doivent être synthésées par plaque en position supérieure. Le danger principal est représenté par les rapports anatomiques avec les gros vaisseaux du cou dont il faut se rappeler lors du vissage.