Que faire de la rotule dans les reprises de PTG ?

JL. Rouvillain, E. Garron, C. Zekhnini, C. Gane.
CHU La Meynard, Fort de France, Martinique.

La décision de reprise d’une prothèse de genou nécessite d’abord de trouver la cause exacte responsable de la douleur de ce genou. Il faut bien prendre garde à ne pas reprendre une prothèse de genou sans signe objectif de certitude. En particulier, une rotule non prothèsée, n’est pas forcement la cause d’une douleur antérieure. On sait maintenant que la reprise systématique pour cette cause dans la littérature ne donne que 50% de résultats satisfaisants (1).

Le chirurgien doit prendre en compte le type d’implant (plateau tibial et platine rotulienne métallique, polyéthylène fixe ou mobile ...), la date de la mise en place, le type de fixation et son évolution au cours du temps, le procédé de stérilisation, l’usure, l’ostéolyse, la compatibilité avec la prothèse fémorale, et surtout le stock osseux restant.

La reprise peut être difficile si l’implant rotulien a été mis dans une mauvaise position, en particulier parallèle à la facette externe, ou pas assez médialisée comme l’a toujours préconisé Insall, ou encore trop haute ou trop basse responsable d’un conflit avec les tendons extenseurs.

Si l’implant rotulien n’est pas descellé, qu’il est en bonne position, et ne présente qu’une légère délamination centrale, il est tout à fait licite de le laisser en place.

L’espace antérieur inclut l’épaisseur rotulienne mais aussi l’encombrement de la trochlée prothétique. L’augmentation de cet espace peut créer une forte tension sur les ailerons rotuliens et être responsable de douleur.

La forme de la trochlée peut aussi être responsable d’une mauvaise congruence rotulienne, certaine prothèse en effet, du fait de la forme agressive de leur trochlée, ne peut pas être mise en place sans implant rotulien adapté. La prothèse fémorale doit avoir une trochlée « patella friendly ».

Si la rotule est descellée, l’implant rotulien doit être enlevé. En fonction de l’épaisseur et de la qualité du spongieux rotulien, soit un autre implant peut être rescellé, soit une patelloplastie peut être réalisée avec de bons résultats, comme l’a publié Masri (2) sur 126 reprises de PTG à 2 ans de recul, en comparant le 2 attitudes.

La bascule et la subluxation de la rotule n’est pas du a la rotule elle-même mais au positionnement des pièces fémorale et/ou tibiale en rotation

Pour corriger une subluxation rotulienne, on peut s’aider d’une voie d’abord externe de Keblish ou d’une section de l’aileron rotulien externe, tout en corrigeant les rotations fémorales et tibiales

Quand la rotule est trop petite et/ou trop fine, Tabutin (3), et Tillie préconisent de la greffer avec de l’os autologue de recoupe tibiale et de sceller un nouvel implant rotulien. Kelly Vince (4) a publié une technique de reconstruction rotulienne sans implant par une ostéotomie de la coquille rotulienne en forme d’ailes de mouette (gull-wings osteotomy).

Lorsqu’il n’y a plus du tout de rotule, Hanssen (5), propose une greffe autologue dans une poche faite dans le surtout rotulien.

De Boer et Levine (6), proposent de reconstruire la rotule avec du tantalum.

Conclusion

Le chirurgien lors d’une reprise de PTG, se demande toujours quoi faire sur la rotule. Le choix du traitement est souvent fait en fin d’intervention, et mets en balance ce qui est techniquement faisable avec les risques potentiels de complications

Reférences

1) Khatod M, Codsi M, Bierbaum B
Results of resurfacing a native patella in patients with a painful total knee arthroplasty.
J Knee Surg. 2004 Jul;17(3):151-5

2) Masri BA, Meek RM, Greidanus NV, Garbuz DS.
Effect of retaining a patellar prosthesis on pain, functional, and satisfaction outcomes after revision total knee arthroplasty.
J Arthroplasty. 2006 Dec;21(8):1169-74.

3) J Tabutin et al
Patella Reconstruction with screwed autologous graft
RCO 1998l;84(4):363-7

4) Kelly Vince et al
Gull-wings osteotomy of the patella
Techniques in Knee Surgery, 2002, 1(2):106-112

5) Hanssen AD.
Bone-grafting for severe patellar bone loss during revision knee arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am. 2001 Feb ; 83-A(2) : 171-6.

6) Levine B, Sporer S, Della Valle CJ, Jacobs JJ, Paprosky W.
Porous tantalum in reconstructive surgery of the knee: a review.
J Knee Surg. 2007 Jul;20(3):185-94.