Inégalités de longueur des membres inférieurs après prothèse totale de hanche. Intérêt de la mesure de la réfection osseuse.

Y.DJERMAG*. F.KOSKAS**.CLINIQUE DE L’ESSONNE.

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Les inégalités de longueur des membres inférieurs après prothèses totales de hanche constituent le troisième motif de plainte après les infections et les complications neurologiques ; 14% des cas sur 103 procédures répertoriées par un assureur en France. La tolérance et la fréquence de ces inégalités sont inégalement exprimées. L’allongement est le plus fréquent mais le raccourcissement peut être également mal toléré. Pour Edeen il est conseillé de respecter un seuil d’inégalité maximum de 10mm. L’examen clinique connait de nombreuses causes d’erreur posturales et est faiblement corrélé avec les mesures radiographiques. Celles –ci manquent également de précision ; Seul le système EOS pallie à tous ces défauts. Les auteurs qui ont développé des méthodes de mesures peropératoires, quelles qu’elles soient, complémentaires à la planification diminuent nettement l’incidence de ces inégalités. Ils se répartissent entre ceux qui utilisent un point référence au bassin et ceux qui n’effectuent que des mesures fémorales. Des mesureurs complexes, à fixation iliaque, permettent de mesurer la longueur et l’offset fémoral. Sarin a montré, toutefois, sur un modèle expérimental que les mesures étaient largement influencées par le positionnement du membre. Cinq degrés d’abduction entraînent huit millimètres de différence de mesure. A l’appui des travaux de Woolson qui mesure la résection osseuse à partir du sommet de la tête fémorale pour faire la coupe du col, nous avons cherché à quantifier la résection osseuse dans l’axe du col du fémur. Nous y avons ajouté le creusement du cotyle pour obtenir une mesure qui doit idéalement correspondre au remplacement prothétique. A angulation cervico-diaphysaire voisine et fraisage centré, un remplacement prothétique identique à la résection creusement du cotyle doit restituer la longueur du membre. La mesure dans l’axe du col est plus facile que la mesure à partir du sommet où la déformation est habituellement la plus importante ; de plus elle rend compte indirectement non seulement de la longueur mais aussi du déport fémoral. Dans une première série préliminaire de 45 PTH sans ciment unilatérales (hip n’go FH), en comparant la résection osseuse et la prothèse fémorale puis en incluant la mesure du creusement du cotyle nous avons 85% de patients dont l’inégalité est nulle ou de moins de 5mm. Il n’y a qu’un seul allongement de plus de5mm (9mm). Dans 2/3 des cas l’offset fémoral ne diffère pas de plus de 10% du coté sain. Il n’est jamais diminué de plus de 15%, seuil retenu d’incidence fonctionnelle sur la marche. Nous espérons améliorer ces chiffres par la mesure désormais systématique de l’espace résection creusement du cotyle. La planification reste toutefois un complément indispensable à la mesure peropératoire. Les coxa vara et les morphotypes varus (125°) nécessitent de disposer d’implants varisés. Un contrôle radiographique peropératoire est utile dans ces cas. Dans les très grandes déformations et dysplasies, les mesures cliniques simples ne suffisent plus ; il faut se tourner vers des méthodes de planification plus sophistiquées (HI-plan, Symbios) ou une navigation et disposer d’implants à grande modularité ou sur mesure.

*Y.DJERMAG : service de chirurgie orthopédique. **F.KOSKAS : service de radiologie.