FRACTURES SUS ET INTERCONDYLIENNES COMPLEXES DU COUDE

Anne VIDIL - PARIS

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Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont situées au-dessous de l’insertion distale du muscle brachial. Il s’agit de fractures rares, souvent articulaires et complexes, avec des complications fréquentes et dont le pronostic est marqué par la raideur articulaire et le risque de pseudarthrose.

Leur fréquence est estimée à 2%, et seulement un tiers des fractures humérales concerne l’extrémité distale. Leur répartition se fait avec deux pics de fréquence : l’un, compris entre 20 et 30 ans, est constitué d’une majorité d’hommes, et correspond à un traumatisme violent, souvent associé à d’autres lésions ; l’autre intéresse le sujet âgé, entre 60 et 80 ans, avec une prédominance féminine, survenant après une simple chute.

La plupart des classifications sont purement anatomiques, en fonction du type et du niveau de fracture, mais aucune ne parvient à faire la synthèse des critères anatomiques, pronostiques et thérapeutiques. Le degré de comminution du foyer est le principal critère des classifications communément utilisées.

Riseborough et Radin (AAOS, 1969) distinguent les fractures de type I, non déplacée, de type II, comportant une séparation et / ou un déplacement en rotation, et de type III, avec une comminution articulaire.

Müller et Allgöwer (AO, 1979) séparent les fractures extra-articulaires de type A, dont le trait est perpendiculaire à l’axe de l’humérus, séparant le massif épiphysaire intact de la diaphyse, les fractures unicondyliennes de type B, articulaires partielles, avec un trait sagittal ou frontal, interrompant la continuité diaphyso-épiphysaire mais gardant intact un volume ostéo-articulaire, utile pour réduction, et les fractures sus et intercondyliennes de type C, associant les deux composantes précédentes, avec une complexité variable.

En France, la classification de Lecestre est la plus utilisée (table ronde de la SOFCOT, 1979). Les fractures extra-articulaires ont le meilleur pronostic ; elles comprennent les fractures supra-condyliennes (15 à 20 %), dont le trait est le plus souvent oblique dans le plan frontal ou sagittal, transversal, spiroïde ou comminutif, et les fractures parcellaires extra-articulaires, rares, intéressant l’épicondyle médial ou latéral. Les fractures sus et inter-condyliennes sont majoritaires (25 à 55 %) : la lésion intéresse les deux colonnes, associant un trait supra-condylien à hauteur variable et un trait intercondylien, dont le principal facteur pronostique est le degré de comminution sus-condylien et surtout articulaire. Les fractures parcellaires articulaires comprennent les fractures uni-condyliennes latérale (3 à 10 %) ou médiale (1 à 5 %), rencontrées surtout chez l’adolescent, et les fractures articulaires pures (moins de 2 %), dont le trait est pratiquement frontal. Il concerne le capitellum (Hahn-Steinthal de type I), la zone conoïde et la joue externe de la trochlée (Hahn-Steinthal de type II) ou l’ensemble de la surface articulaire, jusqu’à la joue interne de la trochlée (fracture diacondylienne de Kocher).

Les lésions associées, reflet de la violence du choc responsable de la fracture, sont particulièrement fréquentes. L’atteinte cutanée survient dans 25 à 33 % des cas, sous forme d’ouverture, de stade II ou III de Cauchoix et Duparc, de vastes contusions ou de décollements sous-cutanés, qui grèvent le pronostic. Les lésions nerveuses intéressent majoritairement le nerf radial (4 à 7 %), dont l’évolution habituelle se fait vers la récupération. Les lésions traumatiques étagées sont présentes chez 12 à 15 % des patients, à type de fracture de la diaphyse humérale, de l’avant-bras, de l’olécrâne, ou de luxation du coude, majoritairement postérieure. Elles compliquent souvent le traitement et les suites opératoires, entravant la rééducation.

Le pronostic de ces factures est marqué par la raideur, qui est la complication la plus fréquente, les lésions de la palette humérale étant au premier rang des raideurs du coude (21 à 45 % des étiologies). Elle survient préférentiellement pour des fractures complexes, basses, avec une comminution articulaire, limitant la mobilité en flexion et en extension. Les complications neurologiques après traitement concernent le nerf ulnaire, dont l’évolution est péjorative avec 50 % de séquelles à terme. La pseudarthrose est plus fréquente pour les fractures parcellaires (38 %) ; elle survient en post-opératoire dans 7 à 10 % des fractures sus et inter-condyliennes et est souvent diagnostiquée par la rupture du matériel d’ostéosynthèse.

Compte-tenu de ces éléments, il est préconisé une prise en charge thérapeutique précoce, permettant une réduction anatomique des surfaces articulaires, une ostéosynthèse stable restituant la continuité et la stabilité des piliers de l’épiphyse, autorisant une rééducation précoce.