L’épaule du lanceur : apport de l’arthroscopie dans le diagnostic et le traitement des lésions

Ph. Valenti, Clinique Jouvenet - Paris (Philippe.valenti@wanadoo.fr - www.epaule-paris.com)

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Les rythmes d’entrainement, la compétitivité accrue et l’évolution des techniques de lancer ont fait apparaitre des douleurs de l’épaule chez le lanceur. En fonction du sport de lancer, deux grandes variétés de lésions peuvent se rencontrer :

Les sports de lancer sans contact tel que le baseball, javelot, tennis créent une pathologie « d’over use » du aux mouvements répétitifs, entrainant une hyper sollicitation des structures capsuloligamentaires et tendineux des articulations de l’épaule: ces douleurs seront plutôt à rattacher à une tendinite de la coiffe (conflit secondaire), une lésion du bourrelet, du biceps, une compression nerveuse, une dyskinésie scapulaire.

Les sports de lancer avec contact tel que le hand Ball, le volley ball, le basket ball créent une pathologie traumatique (luxation, contusion, fracture) plus bruyante nécessitant le plus souvent une prise en charge en urgence fonctionnelle ou chirurgicale.

Dans le cadre des lancer sans contact, la douleur de l’épaule nécessite une approche diagnostic et thérapeutique multidisciplinaire. Traitée initialement de façon conservateur selon un programme d’étirement capsulaire postéro inférieure et de recentrage de l’omoplate, la stratégie sera adaptée à l’âge, le niveau sportif, la motivation le type de sport et la période de la saison. En l’absence d’amélioration et devant la pauvreté des tests cliniques spécifiques et des résultats des examens complémentaires, l’arthroscopie sera essentielle pour diagnostiquer et traiter les lésions intra articulaires (bourrelet, biceps, coiffe, ligament) sans agression des parties molles.

Quelle lésion suspecter en fonction du sport de lancer ?

Baseball : Un conflit postéro supérieur avec une lésion de la face profonde du sus épineux est le plus souvent rencontré. Plus rarement une instabilité micro traumatique par étirement capsulo ligamentaire et une SLAP. Cependant ces lésions sont rares en raison de l’obligation de respecter un nombre limité de lancer et 3 mois d’arrêt d’activité par an.

Javelot (disque, poids, marteau) : l’instabilité micro traumatique antérieure et inférieure correspond à 80% des lésions ; dans 20% une tendinopathie de la coiffe par hyper sollicitation.

Tennis : le conflit postéro supérieur domine dans 70% des cas. Plus le joueur est âgé (>40ans), plus le risque de trouver une rupture de la coiffe est fréquent. Une compression nerveuse dans 10% des cas (SS, LT).

Volley ball : lésion micro traumatique du nerf Supra scapulaire par étirement ou compression(Kyste) avec atrophie de l’infra épineux et de façon moindre pour le nerf LT. Parfois il y a contact à l’origine de luxation traumatique, contusion et disjonction acromioclaviculaire. Tendinopathie avec conflit plus rares.

Handball à l’origine de traumatismes souvent violents : luxation avec avulsion osseuse, fracture clavicule, rupture de la coiffe

60% de nageurs présentent une tendinopathie de la coiffe par hyper sollicitation avec conflit douloureux.

Quel traitement proposer et place de l’arthroscopie ?

Il est le plus souvent médical, associant un programme spécialisé d’étirement de la capsule postéro inférieure et de recentrage de l’omoplate avec renfort des fixateurs. Ce n’est qu’en cas d’échec, âpres avoir orienté le diagnostic lésionnel que le traitement chirurgical essentiellement Arthoscopique est proposé :

Une instabilité est stabilisée par réinsertion du bourrelet et rétention capsuloligamentaire ; une butée est indiquée en cas de lésion osseuse majeur et lancer avec contact..

Un conflit postero supérieur est traité par débridement bourrelet postero supérieur associé à une abrasion osseuse locale . La réparation est proposée dans une rupture partielle de la coiffe supérieure à 50% de l’épaisseur du tendon de même qu’une rupture complète : le débridement dans les autres cas.

Une SLAP est plutôt ténodésée que réinsérée en particulier âpres 30 ans (SFA 2006). En l’absence de récupération neurologique spontanée après 3 à 6 mois, une compression du nerf sus scapulaire nécessite une neurolyse par voie arthroscopique.

Un kyste du bourrelet peut être enlevé par arthroscopique