Prothèse totale de genou dans les importantes déformations extra-articulaires.

Y Catonné (Hôpital Pitié Salpétrière, Paris)

Les déformations du genou dans la gonarthrose peuvent être d’origine intra articulaire liée à l’usure et à la laxité ou extra-articulaire, secondaire à un défaut d’axe intra-osseux, plus ou moins éloigné de l’articulation. Les causes des déformations extra articulaires sont diverses : constitutionnelles  (séquelles de maladie de Blount ou de dysplasie polyépiphysaire), post-traumatiques (séquelles de cal vicieux ayant conduit à une gonarthrose), ou iatrogènes, secondaires à un traitement chirurgical (hypercorrections après ostéotomie tibiale ou fémorale).

Comment mesurer la déformation extra-articulaire ?

La mesure précise de la déformation extra articulaire se fait sur le pangonogramme en mesurant l’angle tibial mécanique (ATM) et l’Angle fémoral mécanique (AFM) L’angle tibial mécanique est compris entre l’axe mécanique du tibia et une ligne tangente au plateau sain. Mesuré en dedans, il est normalement de 88° . L’angle de Lévine est plus difficile à déterminer.

L’angle fémoral mécanique est mesuré entre l’axe mécanique du fémur et la ligne bicondylienne. La moyenne normale est de 92°.

Nous réalisons actuellement une étude sur l’utilisation du système EOS dans la planification des PTG : il a l’intérêt d’intégrer la rotation fémorale et tibiale et d’associer l’étude du rachis et du bassin à celle des genoux.

Quelles solutions pour réaliser une PTG dans une déformation extra articulaire ?

L’existence d’une déformation extra articulaire, qu’elle soit située au niveau du tibia ou du fémur, pose très souvent de difficiles problèmes techniques qui varient en fonction de l’importance de la déformation et de son siège :

Comment réaliser une PTG et une ostéotomie en un seul temps opératoire ?

La revue de la littérature sur les PTG et ostéotomie en un seul temps opératoire montre qu’il existe 2 principales solutions techniques :

La fixation du foyer est confiée soit à une tige longue mise en « press fit », soit à une ostéosynthèse complémentaire.

1-PTG associée à une ostéotomie tibiale de valgisation

En cas de varus tibial intra-osseux, nous réalisons une ostéotomie tibiale par addition interne.

2-PTG associée à une ostéotomie tibiale de varisation

En cas de valgus tibial intra-osseux, nous effectuons une ostéotomie tibiale par soustraction interne

3-PTG associée à une ostéotomie tibiale de déflexion ou de flexion

En cas de recurvatum ou de flessum intra osseux tibial, une ostéotomie tibiale de deflexion ou de flexion est réalisée selon une technique similaire. Là encore une tige longue de préférence décalée est utilisée.

4-PTG associée à une ostéotomie fémorale de valgisation

En cas de varus fémoral, que la déformation soit diaphysaire ou métaphysaire nous réalisons d’abord l’ostéotomie puis la prothèse, en utilisant un implant fémoral à longue tige. Une ostéotomie de fermeture par voie externe est réalisée.

5-PTG associée à une ostéotomie fémorale de varisation

En cas de valgus fémoral intra osseux majeur, une ostéotomie de soustraction interne est faite par voie interne.

6-PTG associée à une ostéotomie fémorale de dérotation

En cas de cal vicieux fémoral en rotation, il est possible d’associer une PTG à une ostéotomie fémorale.

Par voie antéro-interne, nous préparons dans un premier temps la coupe tibiale selon la technique habituelle. La coupe fémorale est ensuite pratiquée de façon à pouvoir mettre en place un implant fémoral à tige longue. Une tige de diamètre inférieur à la tige définitive est mise en place. Une ostéotomie fémorale est alors réalisée en zone métaphysaire. Une dérotation est faite autour de la tige. Une ostéosynthèse complémentaire est nécessaire pour assurer la stabilité du montage.

7-PTG associée à une ostéotomie multidirectionnelle

Il est possible d’associer une correction frontale, sagittale et axiale à une PTG en un seul temps opératoire.

Quel degré de contrainte dans les PTG associées à une ostéotomie ?

La correction de la déformation est réalisée par l’ostéotomie elle-même. Nous essayons toujours de mettre en place l’implant le moins contraint possible. L’implant postéro-stabilisé standard est donc le plus souvent utilisé, avec une tige longue du côté de l’ostéotomie.

Seule l’embase de l’implant est cimentée, la tige elle-même ne l’étant pas.