Le conflit fémoroacétabulaire (conflit antérieur de hanche)

Frédéric LAUDE

Définition

Le conflit fémoroacétabulaire de hanche (ou conflit antérieur de hanche) se caractérise par l’existence d’un conflit entre la partie antéro-inférieure de la tête du fémur et la paroi antérieure du cotyle lorsque l’articulation coxofémorale est en flexion. Ce conflit va principalement entraîner des lésions cartilagineuses sur la partie antérieure du cotyle (figure 1). Des lésions du labrum peuvent survenir, mais elles ne doivent pas occulter les lésions cartilagineuses intracotyloïdiennes. L’évolution naturelle se fait vers la coxarthrose précoce à moyen ou long terme.

Anatomopathologie

Pour qu’il y ait « conflit », il faut à la fois un trouble morphologique de la tête fémorale et des mouvements associés qui vont déclencher le conflit. C’est donc une pathologie « du mouvement ».

Il peut donc y avoir conflit chez des sujets présentant une malformation mineure mais très actif et pas ou peu de gêne chez un autre patient présentant une malformation nette mais peu enclin à pratiquer les mouvements déclenchant

On décrit deux types de conflits :

fig1a fig1b

Chez la plupart des patients, ces deux formes de conflits sont associées, et il existe souvent une absence d’offset à la jonction tête-col et une rétroversion du cotyle. Chez un patient sportif, c’est le terrain privilégié de la coxarthrose précoce (avant 30 ans).

Les causes de ces malformations ne sont pas encore très claires. Il pourrait s’agir de malformations survenant lors de la croissance, mais on ne sait pas encore si elles proviennent d’un trouble de croissance de la plaque épiphysaire tête-col ou de la plaque grand trochanter-col. On ignore aussi presque tout de la chronologie des faits durant la croissance.

Interrogatoire

Il s’agit de patients jeunes qui pratiquent des sports comme le karaté ou la boxe française, dans lesquels l’articulation est soumise à de grandes amplitudes en flexion et rotation. La douleur débute assez volontiers au niveau du grand trochanter ou des adducteurs. Beaucoup de patients sont très gênés en position assise sur des chaises basses, où la hanche est en grande flexion. L’existence de craquements et/ou de pseudoblocages est habituelle. La douleur survient d’abord lors de la pratique sportive, mais peut devenir très gênante même dans les gestes simples de la vie de tous les jours. Le jeune âge n’est pas un critère pour éliminer cette pathologie et certains patients souffrent de ce problème dès l’adolescence.

Examen

Un test de conflit positif passe par une douleur inguinale provoquée en adduction, flexion et rotation médiale sur un patient en décubitus dorsal.

Il existe assez souvent une diminution importante de la rotation médiale de la hanche en extension et plus particulièrement en flexion. Dans le cas le plus caricatural, la simple flexion de hanche impose la mise en rotation latérale. Cette perte de la rotation médiale n’est pas cependant un signe indispensable.

Imagerie

Les radiographies (figure 2)

Le plus délicat reste certainement l’obtention d’images de bonne qualité. L’interprétation classique des radiographies peut sembler normale, surtout si le radiologue n’est pas au fait de cette pathologie.

Éclairé par la compréhension du mécanisme, sur le cliché de face on recherche surtout une rétroversion du cotyle (figure 2A). En principe sur un cliché fait en position debout, la paroi antérieure est toujours en dedans de la paroi postérieure. En cas de rétroversion de la partie supérieure du cotyle, la paroi antérieure est en dehors de la paroi postérieure et la croise plus ou moins haut. Pour que ce cliché soit interprétable, il doit être fait debout, le coccyx se projetant au niveau de la symphyse pubienne. En effet, une rétroversion du cotyle peut être majorée ou diminuée par une bascule du bassin. Le trouble de sphéricité de la tête fémorale est souvent mal apprécié sur le cliché de face et il faut faire un profil.

fig2

Figure 2A. Radiographies du bassin de face

Éléments à analyser pour apprécier une rétroversion du cotyle :

Le profil de Lequesne ne sert pas à grand-chose. Il faut lui préférer un profil de Ducroquet ou un profil de Dunn à 45° qui vont montrer l’absence de sillon à la face antérieure du col et souvent la tuméfaction ou l’augmentation du rayon de courbure de la tête du fémur à la jonction tête-col (figure 3b).

fig3b

Figure 3B. Radiographies du bassin de profil

À droite, la hanche est proche de la normale. On peut calculer un angle alpha, entre l’axe du col du fémur et le point où la tête fémorale perd sa sphéricité et se raccroche au col fémoral. Cet angle est normalement de 45°. S’il est très élevé, on a un conflit potentiel. L’angle bêta se définit comme l’angle complémentaire à alpha et représente la réserve de flexion sans conflit dans ce plan. Sur la hanche gauche, on retrouve tous les signes d’un conflit potentiel : absence d’offset entre col et tête fémorale donc angle alpha élevé, petit angle bêta.

Les autres imageries

La TDM et l’IRM ne sont pas assez précises surtout au début pour mettre en évidence de petites lésions. Une IRM du bassin n’a aucun intérêt et coûte cher. Il est très nettement préférable de réaliser une opacification intra-articulaire et donc un arthroscanner et/ou une arthro-IRM pour analyser le cartilage et le labrum à la partie antérieure du cotyle. Au niveau fémoral, on recherche des lésions à la jonction tête-col, là où le col entre en conflit avec le cotyle. Les clapets cartilagineux intra-articulaires aussi bien sur le fémur que sur le cotyle ne sont pas évidents à détecter. Leur interprétation n’est pas forcément facile et un examen considéré comme normal par le radiologue ne veut pas dire qu’il n’y a pas de conflit. Les lésions du labrum se situent dans 90 % des cas sur la partie antérolatérale du cotyle, juste sur la zone du conflit. Dans un très grand nombre de cas, on ne retrouve aucune lésion du labrum. Ceci n’élimine pas du tout le diagnostic. On ne voit que des modifications du signal au niveau de l’os sous-chondral du cotyle en regard du cartilage antérosupérieur.

Évitez de demander une imagerie inutile et coûteuse. Une IRM du bassin est inutile et ne permet pas de voir les lésions fines. En TDM ou en IRM, il est indispensable d’opacifier l’articulation. Un compte rendu du radiologue éliminant un conflit ne signifie pas qu’il n’y a pas de conflit : les lésions peuvent être débutantes et pas forcément visibles si la résolution de la machine n’est pas optimale ou si les coupes ne passent pas par le bon plan. La clinique prime sur le bilan radiographique.

Stratégie thérapeutique

Si la hauteur de l’interligne n’est pas modifiée sur les différentes incidences radiologiques, on peut envisager un traitement chirurgical conservateur.

Ce passage à la chirurgie n’est envisagé que chez des patients jeunes, motivés, douloureux dans leur pratique sportive ou dans la vie de tous les jours.

Chirurgicalement, il faut faire disparaître le conflit en créant un sillon à la jonction tête-col et en diminuant la rétroversion du cotyle. Si Ganz a proposé un traitement à ciel ouvert, de plus en plus d’équipes s’orientent vers un traitement arthroscopique de ces lésions.

Les résultats encourageants de la chirurgie à ciel ouvert ont favorisé le développement de la chirurgie arthroscopique. Nous manquons encore de recul pour apprécier les résultats à long terme.

Si les lésions sont déjà trop avancées, il n’y a pas grand-chose à faire. En cas de pincement de l’interligne, de subluxation de la tête sur le faux profil de Lequesne, il faut savoir mettre en place le traitement médical classique d’une coxarthrose.

Bibliographie essentielle

Pour en savoir plus