Approche symptomatique face à une douleur chronique inexpliquée après prothèse

Professeur Jean PAYSANT, Institut Régional de Médecine Physique et de Réadaptation (IRR Nancy) - Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur (CHU de Nancy)

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En dépit d’une recherche étiologique pertinente face à un tableau douloureux après arthroplastie, les médecins de Médecine Physique et/ou consultants dans les Unités d’Evaluation et de Traitement de la Douleur Chronique, se voient confrontés à des patients souvent encore actifs, douloureux chroniques et qui ont d’importants retentissements sur le plan personnel, social ou professionnel. Dans cette situation, il est nécessaire d’avoir une approche thérapeutique symptomatique et globale qui s’appuie, dans un premier temps, sur une évaluation sémiologique des douleurs. Cette évaluation oriente vers un ou plusieurs mécanismes, parfois intriqués : douleur par excès de nociception, douleur neuropathique, douleur dite psychogène et douleur dite idiopathique.

Les thérapeutiques médicamenteuses

S’appuyant sur cette analyse sémiologique, sont proposées des thérapeutiques médicamenteuses, de rééducation (physiothérapie, électrostimulation à visée antalgique, traitement physique et de réafférentation) mais aussi psychologiques (relaxation, thérapie cognitive et comportementale, hypnose voire psychanalyse).

Le traitement des douleurs par excès de nociception est bien codifié avec les antalgiques de pallier I dont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les paliers II et III (usage bien codifié des formes retard et à libération immédiate, rotation des opioïdes).

Le traitement des douleurs neuropathiques comporte aujourd’hui, en première intention, Prégabaline, Gabapentine ou Clorazepam puis les anti-dépresseurs tricycliques de référence (Clomipramine, Amitryptiline).

Les thérapeutiques physiques

Les thérapeutiques physiques, axées sur la douleur, l’oedème ou l’inflammation, sont utiles mais étant des soins passifs, elles sont à considérer comme des adjuvants préparatoires à un programme actif. Elles comportent l’usage d’agents physiques à visée antalgique et anti-inflammatoire telle que l’électrothérapie (ionisations, stimulation transcutanée basse fréquence, ondes électromagnétiques à type d’ondes courtes, soins électromagnétiques pulsés basse fréquence, infra-rouges, vibrations mécaniques particulièrement les ulta-sons mais aussi bien sûr applications de thermo- ou cryothérapie). A ces thérapeutiques, sont adjoints des appareillages à type d’orthèses statiques seulement en phase inflammatoire pour ne pas entretenir une inutilisation. Les techniques spécifiques de désensibilisation manuelle ou instrumentale trouvent leur indication dans le cadre d’allodynie ou d’hyperesthésie sur des lésions de rameaux nerveux superficiels le plus souvent.

La neurostimulation à visée antalgique

La TENS (neurostimulation transcutanée à visée antalgique) a pour objectif de favoriser le contrôle inhibiteur de la douleur, dans le cadre des douleurs post-arthroplasties sans origine neuropathique particulière. Il convient le plus souvent d’utiliser la basse fréquence (2 à 3 Hz) pour les contrôles descendants (mode acupunctural).

Les techniques de réafférentation

Face à une douleur chronique, le patient présente un état de déafférentation progressive avec réduction de l’activité de la boucle sensori-motrice. Il est tout à fait essentiel, sous couvert de traitement antalgique, voire de technique d’analgésie instrumentale, de redonner des informations sensitives et proprioceptives puis motrices. Il est possible d’utiliser les techniques conventionnelles de réafférentation mais aussi des techniques de leurres sensoriels notamment par miroir ou imagerie mentale. Les résultats de ces techniques nouvelles (dans les tableaux de douleurs chroniques, d’algodystrophie, de fibromyalgie) trouvent leur fondement dans la réorganisation cérébrale et les phénomènes d’entretien central de la douleur par mismatch.

Les thérapies à visée psychologique et comportementale

A ces thérapeutiques physiques globales, peuvent être associées, dans le cadre d’une adhésion et une participation active du patient, des thérapies à visée psychologique. La relaxation inhibe l’anxiété, facteur d’auto-entretien des contractures musculaires et des douleurs. Les thérapies comportementales consistent à apprendre à déconditionner les comportements inadaptés ou exagérés. Les thérapies cognitives traitent, quant à elles, des idées fausses et croyances autour de la pathologie douloureuse. L’hypnose entraîne des modifications sensorielles et affectives, modifiant l’information douloureuse et faisant prendre conscience au patient qu’il peut agir sur sa douleur en jouant sur la tension, la mémoire, l’imagination ou l’affectivité.

Enfin, la définition et la formalisation d’un projet de vie réaliste, compte tenu de l’état lésionnel et fonctionnel, en partie intégrante de la gestion des comportements douloureux chroniques (stratégie de coping). La réduction d’une souffrance chronique passe par la constitution d’un projet occupationnel partagé par le patient et son entourage et les professionnels de santé.

La présentation orale sera focalisée sur les prescriptions concrètes des médications antalgiques, sur la prescription et l’usage du TENS, sur les techniques de rééducation en particulier de réafférentation.