Quoi de neuf sur le poignet en deux mille neuf ?

O. Delattre - Fort-de-France

Dans cette conférence sur le poignet seront abordées les nouveautés non seulement sur le plan thérapeutique mais aussi sur le plan clinique, biomécanique et radio-anatomique.

Deux thèmes d’actualité seront particulièrement développés :

1. L’arthroscopie du poignet devenue aujourd’hui thérapeutique qu’il s’agisse des réparations de lésions du ligament triangulaire, des « wafer procedure » dans les syndromes ulno-carpiens, des résections de styloïde radiale dans les arthroses radio carpiennes débutantes. Nous tenterons de faire le point sur la place de cette technique dans le traitement des fractures du radius distal et des kystes arthrosynoviaux du poignet.

2. Concernant les fractures du radius distal, nous tenterons à partir d’une revue de la littérature et de notre expérience au CHU de Fort-de-France de faire le plus objectivement possible le point, face à la flamblée des traitements des fractures de type postérieure par plaques antérieure à vis verrouillées, sur le paradoxe actuel de la prise en charge des fractures du poignet au sein de notre spécialité : à savoir que nous assistons au recul d’une technique mini –invasive et à la montée en charge fulgurante d’une technique à ciel ouvert plus invasive. Ces plaques antérieures à vis bloquées sont –elles une véritable révolution dans le traitement de ces fractures ? N’y-a-t-il pas un effet de mode et des arguments commerciaux sous jacents à cette mutations brutale ? L’opposition entre traitement par brochage et traitement par plaques antérieures est –il le réel débat ? Bien évidemment non. Un élément de réponse que l’on peu apporter à l’heure de la rédaction de cette abstract est qu’aucune étude clinique comparative ni dans la littérature, ni dans notre expérience personnelle, ne montre de différence significative sur de DASH aux recul de 3 mois, 6 mois, et 1 an. Même si la durée du port de l’orthèse post-opératoire est significativement moins importante dans notre série avec les plaques versus broches, la preuve d’un retour plus rapide aux activités de la vie quotidienne n’est pas parfaitement établie dans les différentes séries de la littérature. En revanche il est certain qu’avec les nouvelles générations de plaques à vis orientables, les pertes de réduction concernant la variance ulnaire deviennent exceptionnelles. Cependant s’il on veut comparer ces deux techniques il faut comparer les plaques « modernes aux brochages « modernes ». Pour nous le brochage d’une fracture du radius distal en 2009 doit être un Brochage Mixte Multiple (BMM) : association de deux broches intrafocales dorsales type Kapandji à deux broches styloïdiennes directes, c’est à dire un minimum de 4 broches. Les deux broches styloïdiennes externes l’une contre la corticale antérieure du radius , l’autre contre la corticale postérieure réalisent une stabilisation endomédullaire dans le plan sagittale qui nous à permis d’obtenir un taux nul d’hyporéduction dans ce plan est un taux très faible < à 5% d’hyper-réductions. Le BMM grâce à la verticalisation des broches intrafocales dorsales (<à 60°) proportionnelemnt à l’importance de la comminution postérieure permet de minimiser les impactions secondaires qui restent voisines des 25% , mais avec une variance ulnaire toujours <à 2, et n’ayant pas nécéssité de reprise chirurgicale. Au total nous pensons que même si les plaques antérieures sont un gain indéniable en stabilité, il reste aujourd’hui une place indiscutable en dehors d’un os ostéoporotique de mauvaise qualité pour l’ostéosynthèse par brochage à 4 broches type BMM dans les fractures articulaires ou extra-articulaires, sans instabilité antérieure potentielle c’est à dire sans comminution antérieure associée. La conservation d’une charnière antérieure (type 1 de la classification de Milliez) est pour nous une indication formelle de traitement mini invasif par brochage BMM. Impossible de clore ce chapitre sans rappeler qu’un traitement dit mini-invasif garde son appellation à condition d’en limiter les complications potentielles, et dans ce cas particulier, il faudra prendre toutes les précaution nécessaires (garrot pneumatiques, ampli, pinces adaptées) au moment de l’ablation des broches, geste potentiellement le plus dangereux afin d’éviter une lésion de la branche sensitive du nerf radial.

Le dernier terme qui sera abordé concerne les nouveauté dans les arthroplasties du poignet qu’il s’agissent d’arthroplasties par prothèse ou d’arthroplasties par résection et arthrodèses partielles du carpe ; avec la présentation d’une nouvelle technique qui simplifie sensiblement l’acte opératoire au cours de l’Arthrodèse des 3OS avec résections du Scaphoïde et du Triquetrum, technique qui après dix ans de recul a fait la preuve de sa fiabilité par rapport à la classique arthrodèse des 4 os plus complexes et plus enraidissante.

 

 


 

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