Principes de l’antibiothérapie des infections sur matériel prothétique.
Les erreurs à ne pas faire…!

Dr Myriam MELET, Infectiologue, Polyclinique Gentilly NANCY,
PIBRAC (31), Polyclinique du Parc CAEN

communication complète

La prise en charge optimale des infections sur matériel reste encore controversée, en raison de l’absence d’études randomisées. Néanmoins, tout retard dans la prise en charge thérapeutique aggrave le pronostic. Une prise en charge chirurgicale adaptée associée à une antibiothérapie optimale sont des facteurs déterminants d’une évolution satisfaisante.

Les nouvelles approches thérapeutiques, incluent une prise en charge chirurgicale moins agressive, et des associations d’antibiotiques actives sur les bactéries du biofilm incluant les associations quinolone rifampicine ou clindamycine rifampicine. Ces associations ont une excellente biodisponibilité orale et permettent des traitements prolongés, et par voie orale

Staphylococcus aureus est le principal agent pathogène isolé. D’autres bactéries incluant Staphylocoque coagulase negative ou entérobactéries sont observées. En raison de l’augmentation des résistances parmi ces bactéries, l’adaptation de l’antibiothérapie demande des compétences spécifiques.

La présence d’une fistule confirme le diagnostic d’infection sur prothèse, signe malheureusement trop souvent sous estimé.

Les principales erreurs observées en antibiothérapie sont :

  • retard du diagnostic

  • la non prise en compte d’une retard ou anomalie de cicatrisation,

  • antibiothérapie débutée avant la prise en charge chirurgicale

  • traitement monothérapie rifampicine ou acide fucidique

  • posologies inappropriées

  • utilisation de la vancomycine pour une infection à Staphylocoque meti S

  • antibiothérapie initiée avant les prélèvements du deuxième temps opératoire

Ne pas initier une antibiothérapie sans avis compétent devient une règle d’or dans la prise en charge des infections sur matériel prothétique. Ces antibiothérapies sont toujours prolongées, au minimum de 6 semaines, et ne sont pas sans effets secondaires. Une bonne connaissance de des effets secondaires est fondamentale pour trouver une alternative si nécessaire. La durée optimale de cette antibiothérapie est sujet de controverse, et dépend de nombreux facteurs.

Le choix de l’antibiothérapie dépend du profil de sensibilité du germe, des effets secondaires, et de la comorbidité.

Une étroite collaboration entre chirurgien orthopédique, anesthésiste et infectiologue améliore le pronostic de ces patients. La principale nouveauté est cette approche multidisciplinaire, indispensable, prenant en compte également une prise en charge psychologique spécifique, ne serait ce qu’en raison du traumatisme de l’annonce de l’infection sur matériel.

 

Antibiotic therapy principles of infections associated with surgical implants. Mistakes, you have not to do!

The optimal management of implant associated infections is still controversy, because of the lack of randomized clinical studies. Delate in appropriate treatment increases the risk of failure. Cure is mainly determined by the appropriate surgical therapy and adequate antimicrobial therapy.

Novel and challenging therapeutic approaches have been attempted, including: less aggressive surgical techniques (debridement, and prosthetic retention; single exchange arthroplasty)) and antibiotic combinations active against biofilm associated bacteria (including rifampicin combined with fluoroquinolones or clindamycine), with excellent bioavaibility allowing prolonged and efficient oral therapy.

Staphylococcus aureus is the most common pathogen to cause arthroplasty infections. However, coagulase negative and gram negative bacteria are observed. Because of increasing of resistance among these bacteria, management of the antibiotic therapy claims specific medical expert.

The presence of a sinus tract confirms the diagnosis of arthroplasty infection, however to often underestimated.

The principles misuse in these severe infections are:

  • delate in the diagnosis

  • not taking account situations where primary wound healing is delayed or abdonormal

  • antibiotic treatment initiated before surgical treatment

  • inadequate dosages

  • monotherapy with rifampicin or fusidic acid

  • use of vancomycin in patients infected by methicillin susceptible staphylococci

  • antibiotic therapy initiated before preoperative culture performed during the second stage reimplantation.

Do not initiate an antibiotic treatment without concertation with an infectious disease practitioner! These prolonged antibiotic treatments are not without complications. It is essential to have a good knowledge of these, to give alternative treatment if necessary. The optimal duration of the antibiotic therapy remains unknown, taking into account a lot of factors.

The choice of systemic antimicrobial therapy should take into account in vitro spectrum suspectibility of the bacteria, intolerances, allergies and comorbidity of the patient.

To work in close cooperation between anaesthesiologist, orthopaedic surgeon and infectious disease practitioner is essential to improve outcome of these patients.

The most novel therapeutic approach of these severe infections is the multidisciplinary concertation, including psychologic specific therapy because of the traumatism caused with the announcement of the diagnosis.


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