Interprétation des résultats bactériologiques

Eric SENNEVILLE
Clinique d’Orthopédie-Traumatologie CHRU de Lille

communication complète

Diagnostic microbiologique des infections sur matériel

  • Difficile

  • Si prélèvements négatifs → n’exclut pas le diagnostic

  • Si prélèvements positifs → peut être une contamination (bactéries responsables souvent commensales de la peau)

  • Difficultés d’interprétation

  • Pas de règles diagnostiques consensuelles

Infection sur matériel

Cas clinique

  • Henri, 65 ans, DNID depuis 15 ans

  • Prothèse Totale de Hanche (PTH) gauche en Janvier 2007 pour arthrose

  • Consultation en Novembre 2007 pour problème de cicatrice et douleurs persistantes de la hanche opérée

  • Température : 37,6°C

  • GB : 8000/mm3 (50% PNN)

  • VS 52mm, CRP 10 mg/L

Résultat de la ponction articulaire

  • 2800 leucocytes /mm3

  • très rares hématies

  • développement peu abondant de Staphylococcus epidermidis

Ponction articulaire

Rendement

  • Phillips, Clin Orthop Related Res 1983 : VPP = 24%, VPN>90%

  • Barrack, JBJS 1993 : VPP = 6% (58% SCN)

  • Duff, Clin Orthop Related Res 1996 : VPP = 100% ; VPN>90%

  • Spangehl, JBJS 1999 : VPP = 67% (77% si répétée)

  • Somme, JBS 2003 : VPP = 100% ; VPN = 85%

Pas systématique

Sélection des patients

  • clinique, historique

  • prothèse de moins de 5 ans

  • VS et/ou CRP anormale

  • arrêt des antibiotiques

Asepsie chirurgicale

À refaire si

  • bactérie de la flore cutanée

  • négative (?)


Bactéries impliquées

  • Bactéries commensales (SCN, corynébactéries, P.acnes, entérobactéries..)

  • Bactéries pyogènes

- S.aureus

- Streptocoques -hémolytiques du groupe B, A, C, G

- S.anginosus, S.constellatus ou S.intermedius

  • Micro-organismes inhabituels

- Mycobactéries (nécessité de faire une demande spécifique)

- Champignons (qui peuvent avoir des exigences de t°)

  • bactéries au métabolisme ralenti : donc culture lente

  • faible inoculum bactérien

  • répartition non homogène des bactéries dans le site infecté

Microbiologie des infections sur prothèse articulaire

Fiabilité des prélèvements superficiels

Pollution par la flore cutanée (résidente + transitoire)

Faible corrélation avec les bactéries responsables de l’infection profonde

Exception : fistule à Staphylococcus aureus

  • Fistule (F) versus prélèvement per-op (PPO)

  • F = PPO dans 43% des cas

  • Entérobactéries = 29%

  • Streptocoques = 15%

  • Pseudomonas sp. = 8%

  • Staphylocoque doré = 78% (ignoré par F dans 44% des cas)

 

(Mackowiak, JAMA 1978)


R4.

Diagnostic basé sur la comparaison de plusieurs prélèvements profonds

Infection certaine : ≥ 2 prélèvements positifs avec la (ou les) même(s) bactérie(s) ayant le même antibiogramme

Infection probable : 1 ou 2 prélèvements positifs parmi plusieurs

Importance de la confrontation des données cliniques, chirurgicales, radiologiques, anatomopathologiques et bactériologiques

Probable contamination : 1 seul prélèvement positif dans un seul milieu de culture avec plusieurs prélèvements négatifs

Résultat ininterprétable : 1 seul milieu de culture positif dans l’unique prélèvement effectué

Prélèvements per-opératoires (PPO)

Améliorer le rendement des PPO :

  • coloration de Gram (Atkins, JCM 1998)

  • Spe = 98%

  • Se = 12%

  • histologie (Pandey, JCP 1999, Atkins JCM 1998)

  • 1-10 PNN/champ X 400

  • sensibilité > 80% ; spécificité > 90%

  • choix des spécimens

  • résultats différents d’une étude à l’autre

Prélèvements systématiques :

  • Dupont, Clin Orthop Related Res 1986

  • 450 patients implantation PTH

  • 81 patients culture + (121 bactéries)

  • infection PTH = 9 (11%)

  • 369 patients culture –

  • infection PTH = 11 (3%)

  • Barrack, JBJS 1993

  • 270 reprises PTH/PTG

  • 54 cas (20%) avec culture positive (58% S. epidermidis)

  • dans la moitié des cas : faux positif

Analyse cytologique

  • L’examen cytologique (numération et formule) du liquide articulaire doit être réalisé dans les 2 heures qui suivent le prélèvement.

  • Éléments évocateurs d’une infection sur prothèse (PTG):

  • plus de 1700 leucocytes/mm3 (sensibilité/spécificité = 94%/88%)

  • plus de 65% de polynucléaires neutrophiles

 

R8. 5. Durée d’incubation

Au moins 10 jours et au plus 15 jours

Culture souvent lente (> 48 h)

  • parfois uniquement dans les milieux enrichis

  • présence de colonies d’aspect différent et de microcolonies

  • possibilité d’association bactérienne

Techniques microbiologiques

 

Pus stérile ?

  • Prélèvements réalisés sous antibiotique

  • Absence d’infection sur matériel

  • Prélèvement de mauvaise qualité (écouvillon)

  • Échantillon unique

  • Délai trop long entre le recueil et la mise en culture

  • Culture sur des milieux inappropriés trop pauvres et non prolongée

  • Implication d’un micro-organisme inhabituel

Diagnostic microbiologique des infections sur matériel : l’exemple des infections de prothèse articulaire

Sélection des malades, pas systématique

Se limiter aux techniques fiables

  • ponction articulaire (à répéter si flore cutanée)

  • prélèvements per-opératoires (au moins 3 voire 5)

Ménager une période sans antibiotique

Interpréter les résultats +++

Aide de l’histologie (?)

Discussion avec les microbiologistes +++


 

 

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