Recommandations devant une rupture récente du LCA

Henri Robert (Mayenne)

La  prise en charge initiale d’une entorse du LCA est fonctionnelle jusqu'à récupération d’un genou indolore et mobile. L’évaluation lésionnelle nécessite un bilan clinique (mesure précise de la laxité, tests rotatoires) et un bilan d’extension par une IRM ((atteinte méniscale et chondrale).
L’intervention différée est souhaitable (> 3 mois) pour diminuer les complications à type de raideur et thrombophlébite.
Le but de la plastie est  de contrôler l’instabilité et de faire cicatriser des lésions méniscales éventuelles, il n’est pas prouvé que la plastie prévienne l’arthrose sauf à éviter une déchirure méniscale  suivie de méniscectomie. 
L’indication d’une intervention différée est fondée sur les critères suivants :
                        Age,
                        Type d’activité et niveau sportif,
                        Gêne fonctionnelle,
                        Importance de la laxité chiffrée et des ressauts,
                        Lésions méniscales et chondrales ,
                        Impératifs socio professionnels.
La date opératoire doit intégrer tous ces éléments et peut se programmer dans l’année qui suit la rupture. La seule urgence est l’existence d’une anse de seau méniscale luxée ou un fragment ostéo chondral volumineux. Il est alors souhaitable de faire la suture méniscale, la fixation du fragment et la plastie simultanément.
4 situations peuvent se présenter :

1. Le sujet jeune, sportif, instable justifie une plastie pour lui permettre de reprendre les sports et protéger ses ménisques.
2. Le patient non instable, sportif occasionnel, sans lésion méniscale ne justifie pas de plastie d’emblée. Il sera rééduqué, suivi pour dépister une instabilité ou une lésion méniscale pour justifier d’une intervention.
3. Le patient jeune, sportif, non instable mais souhaitant reprendre, peut faire l’objet d’une plastie de principe pour protéger ses ménisques.
4. Chez l’enfant, une intervention est licite s’il existe des lésions méniscales, une instabilité fonctionnelle ou un haut niveau sportif ; sinon mieux vaut attendre la fin d la croissance en raison des risques de troubles de croissance avec une réduction des activités à risque.

De nombreuses autres situations sont possibles, l’instabilité fonctionnelle et la présence de lésions méniscales réparables sont des arguments majeurs pour une plastie. Une suture méniscale isolée n’est pas souhaitable sauf exception.
Références : recommandations professionnelles HAS 2008