Arbre décisionnel : Prothèse unicompartimentale

Hubert Lanternier

Communication complète

La prothèse unicompartimentale s’inscrit dans l’organigramme décisionnel de la prise en charge d’une gonarthrose. Sa position est originale car le principe de cet implant est connu depuis très longtemps, sa forme a peu évolué au cours des dernières décennies et pourtant la place exacte de ses indications reste encore difficile à définir.
Plusieurs points sont à considérer : Le dessin des implants et les moyens de fixation et l’usure, mais aussi a culture chirurgicale et celle des patients et l’orientation nouvelle des indications.

-Le passé culturel est certainement le paramètre le plus important :
Lorsqu’une prothèse unicompartimentale est décevante dans son résultat, on est tenté de remettre en cause l’indication posée et on regrette de ne pas avoir proposé d’emblée une prothèse totale. C’est méconnaître le fait que parfois aussi, les prothèses totales connaissent des échecs sans que soit rediscutée la validité de l’indication. Dans le même ordre d’idées, notre culture chirurgicale nous fait regretter de ne pas avoir resurfacé la rotule en cas de douleurs antérieures sur PTG mais pardonne la gène résiduelle sur rotule prothésée. 
Les prothèses unicompartimentales ont légitimement droit, elles aussi, à un petit pourcentage d’insatisfaction qui serait peut être survenu quelque soit la solution proposée au patient. Mais cette insatisfaction sera mal vécue par le chirurgien et le patient, la chirurgie la plus lourde donnant l’impression de faire plus et mieux

-Le dessin et la conception de la prothèse ont aussi leur mot à dire :
La prothèse de pur resurfaçage est séduisante dans son principe mais par définition, elle n’impose pas de coupe osseuse sur le condyle fémoral, ce qui risque de générer une surépaisseur modifiant la mécanique générale du genou. A l’opposé, les prothèses à coupe fémorale vont consommer davantage d’os mais offrant des surfaces articulaires à niveau respecté, elles faciliteront une cinématique harmonieuse.
Le condyle fémoral est toujours métallique, qu’il soit cimenté ou non il est souvent possible d’obtenir une bonne fixation.
Il n’en est pas de même pour le tibia, qui peut être tout polyéthylène et alors nécessairement cimenté ou au contraire posé sur un metalback qui ouvre non seulement les possibilités d’une fixation sans ciment mais aussi la faculté d’adapter un plateau mobile.
Par un hasard assez curieux, l’os, le méthacrylate de méthyle et le polyéthylène ont des élasticités assez proches, ce qui explique sans doute la bonne tenue à terme constatée pour les polyéthylènes cimentés.
Le metalback offre une assise plus rigide et pour éviter des inadéquations d’élasticité il est peut être préférable de la proposer aux patients ayant un stock osseux plus dense.

-L’usure doit être abordée de façon différente si on parle de prothèse unicompartimentale.

En effet les particules générées auront la toxicité que l’on connaît sur l’os épiphysaire, mettant éventuellement en cause le scellement avec apparition d’une ostéolyse mais aussi, et cela est tout à fait spécifique à ce genre d’implant, une éventuelle toxicité sur la partie restante du genou, ce qui pourrait précipiter sa dégradation ; les prothèses à plateau mobile ambitionnent de réduire encore la genèse de particules et leur effet collatéral fâcheux.

Les indications de prothèse unicompartimentale sont fluctuantes dans le temps au sein de la communauté chirurgicale, on assiste actuellement indiscutablement à une remontée des indications car la PUC est susceptible de prendre « des parts de marché » sur l’ostéotomie et aussi sur l’abstention opératoire.

L’ostéotomie est une excellente opération si le sujet est  assez « physique »,  plutôt jeune, avec un genu varum prononcé et même si le pincement est très avancé. Lorsqu’un ou plusieurs de ces critères manquent à l’appel, la prothèse unicompartimentale est certainement, en 2008, proposée un peu plus volontiers qu’il y a dix ou quinze ans.

Une nouvelle catégorie de patient se présente à nos consultations, il s’agit de patients très âgés bien au dessus des 80 ans, qui présentent une arthrose globale à prédominance interne. Ils sont très douloureux et demandent une solution ; à l’évidence une prothèse totale représente chez eux une agression lourde et risquée et dans certains cas la prothèse unicompartimentale peut être proposée en veillant à laisser le genou bien en varus afin que l’implant prenne l’essentiel des charges et surtout en prévenant le patient et son entourage, qu’il s’agit là d’une formule moins brillante et moins complète que la prothèse totale mais qui est susceptible au prix d’un risque plus acceptable d’amener une amélioration intéressante.

La réflexion unicompartimentale continue et les progrès vont certainement se faire plus dans la maîtrise de l’indication et de l’implantation opératoire que dans le concept des implants lui même qui est assez stable dans le temps.