L’évaluation de la laxité sagittale du genou
Henri Robert. C H Nord Mayenne, 53100, Mayenne
Communication complète
Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est clinique (test de Lachman et ressaut en rotation interne) et relativement aisé en cas de rupture totale mais très incertain en cas de rupture partielle. La quantification clinique du Lachman est imprécise, subjective et non reproductible (3). L’intérêt pour la mesure du déplacement du tibia par rapport au fémur remonte à 30 ans dans le but d’étudier le rôle du LCA dans la stabilité sagittale, frontale et rotatoire du genou (10). Il était clairement apparu que la position à 20° de flexion était la plus pertinente pour objectiver le tiroir antérieur, ce qui est exactement la position du test de Lachman (11). Les premiers systèmes de mesure de laboratoire trop encombrants, ont été avantageusement remplacés. Aujourd’hui en clinique, la quantification se fait habituellement par un arthromètre, le KT-1000 ou par une radiographie en stress. Nous vous présenterons une nouvelle technique de mesure avec le GNRB.
- Le KT-1000. (Medmetric, San Diego, Ca, USA)
KT-1000 a été développé par Dale Daniel au début des années 80, à la suite des travaux de Markolf à San Diego, Californie. (5, 6).
Le KT-1000 est le système le plus utilisé dans le monde aujourd’hui en raison de sa simplicité, il constitue l’arthromètre de référence dans les publications.
Le patient est installé sur le dos, chaque cuisse repose sur un socle à 20° de flexion, les talons reposent sur un cale pied de sorte que les genoux soient à 0° de rotation. L’arthromètre est sanglé sur la jambe, en faisant se superposer l’interligne articulaire et l’index du système. Le point 0 mm de déplacement sur le cadran est obtenu en poussant sur la poignée en recul du tibia. La stabilité est assurée par une bande velcro qui cravate le mollet et un appui sur la rotule maintenu par une main. L’autre main va exercer des tractions sur une poignée de 67, 89 et 134 N, correspondant à 3 bips (15, 20 et 30 livres). On lit sur un cadran les déplacements en millimètre pour chaque effort calibré et on complète par une traction manuelle maximale. On retient la moyenne de 3 tractions à 134 N ou à traction manuelle maximum. Chaque genou est testé (en commençant par le genou sain) et le différentiel de déplacement antéro-postérieur est noté. Il est fondamental d’obtenir une parfaite relaxation du patient durant tout le test ;
Le diagnostic de rupture est porté si le différentiel droit/gauche dépasse 3 mm.
Le KT-1000 offre des avantages indiscutables:
. simplicité d’utilisation,
. possibilité d’utilisation même sur des genoux aigus,
. rapidité,
. absence de coût,
. absence de risque.
Le KT-1000 n’est pas sans inconvénients :
. mauvaise reproductibilité inter-opérateur,
. risque de faux négatif (jusqu'à 50 %) (7).
. bonne reproductibilité si l’opérateur est entraîné et à 134 N (2, 4, 6)
. la précision est d’1 mm,
. non disponibilité depuis 1 an.
- Les mesures radiologiques passives.
- Le Telos®. (Gmbh, Hungen/Obbornhafen, Germany).
Le Telos a été développé en Allemagne par Hans Passler (12) et n’est utilisé qu’en Europe. Il s’agit d’un système de mesure du déplacement différentiel sous radio en stress. Le patient est positionné en décubitus latéral, le genou en flexion 20°, immobilisé entre l’appui du mollet et 2 contre appuis sur la face antérieure de cuisse et de la jambe. Une poussée postéro-antérieure de 150 à 300 N, selon les examinateurs, est appliquée sur le mollet. 2 à 4 clichés sont pris en profil strict et analysés comparativement (tangentes au bord postérieur du plateau tibial interne et du condyle interne. Le seuil de laxité différentielle est de 4 mm à 200 N, pour Bercovy et Weber (1).
Le Telos offre plusieurs avantages :
. mesures indépendantes du Chirurgien,
. bonne reproductibilité à partir de 200 N,
. précision de 0,5 mm.
Les inconvénients :
. pas de contrôle de la contraction reflexe des ischio-jambiers,
. difficulté sur un genou aigu,
. 28 % de faux négatifs à 250 N (4),
. irradiation.
- Le Lachman passif selon JL. Lerat.
Jean Luc Lerat et Bernard Moyen (9) ont développé un appareil de mesure statique de la translation antérieure du genou grâce à une radio comparative de profil avec 9 Kg de poids sur la cuisse, la jambe reposant sur un support. L en e déplacement différentiel entre le plateau tibial et le condyle de chaque compartiment est mesuré. Le seuil de laxité globale pathologique est de 6 mm pour le compartiment interne, avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 90%.
 
Les avantages :
. mesure du déplacement différentiel de chaque compartiment
. indication éventuelle d’une plastie latérale ou médiale en cas d’avancée d’un compartiment.
Les inconvénients :
. difficulté de repérage du bord postérieur des plateaux et des condyles
. irradiation.
- Le GNRB®. www.genourob.com
Le GNRB est un nouvel appareil de mesure du déplacement sagittal du tibia à 20° de flexion développé par Henri robert et Stéphane Nouveau (13).
Le patient est allongé sur une table d’examen standard, chaque genou sera testé comparativement. L’installation du genou doit parfaitement faire correspondre l’interligne articulaire et le repère externe de niveau. Le membre inférieur repose sur une coque thermoformée et adaptable à chaque longueur de jambe, le pied est fixé en rotation 0°. Un vérin linéaire exerce plusieurs paliers de poussée au choix de l’examinateur : 67 N, 89 N, 134 N, 150 N ou 250 N sur le mollet. Des électrodes de surface, collées à la face postérieure de la cuisse s’assurent qu’il n’y a aucune activité des ischio-jambiers du côté testé (effet feedback). Un capteur de déplacement (précision de 0,1 mm) enregistre la translation antérieure de la tubérosité antérieure du tibia par rapport au fémur. L’enregistrement du déplacement pour chaque pallier d’effort choisi se fait sur un PC distant.
Chaque patient a son propre dossier de laxité réactualisé avec les conditions d’enregistrement (force de serrage de cuisse, effort de poussée) et les résultats (courbes effort/déplacement, allongement, raideur). L’ensemble du dispositif est piloté par un microcalculateur destiné à assurer la cohérence et l’exactitude des mesures.
Les avantages :
. précision de 0,1 mm,
. bonne reproductibilité inter et intra opérateur,
. prise en compte de la contraction éventuelle des ischio-jambiers,
. enregistrement et analyse des données sur un PC distant,
. seuil des ruptures partielles à 1,5 mm.
La validation du système se poursuit actuellement avec une étude multicentrique comparative.
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BIBLIOGRAPHIE
1. BERCOVY M, WEBER E. Evaluation de la laxité, de la rigidité et de la compliance du genou norma et pathologique. Rev Chir Orthop 1995 ; 81 : 114-127
2. BERRY J, KRAMER K, BINKLEY GA, STRATFORD P, HUNTER S, BROWN K.Error estimate in novice and expert raters for the KT-1000 arthrometer.J Orthop Sports Phys Ther. 1999, 29: 49-55
3. BENVENUTI JF, VALLOTON JA, MEYSTRE JL, LEYVRAZ PF. Objective assessment of the anterior tibial translation in Lachman test position. Comparison between 3 types of measurement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998; 6: 215-219
4. BOYER T, DJIAN P, CHRISTEL P, PAOLETTI X, DEGEORGES R. Fiabilité de l’arthromètre KT-1000 pour la mesure de la laxité antérieure du genou.
Rev Chir Orthop. 2004, 90: 757-764
5.DANIEL DM, MALCOM LL, LOSSE G, STONE ML, SACHS R, BURKS R. Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg. 1985; 67-A; 720-726
6. DANIEL DM, STONE ML, SACHS R, MALCOM L.
Instrumented measurements of anterior knee in patients with acute anterior cruciate disruption. Am J Sports Med. 1985, 13: 401-407
7. ISBERG J, FAXEN E, BRANDSSON S, ERIKSSON B, KARRHOLM J, KARLSSON J. KT-1000 records smaller side to side differences than RSA before and after ACL reonstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14 : 529-535
8. JARDIN C, CHANTELOT C, MIGAUD H, GOUGEON F, DEBROUCKER MJ, DUQUENNOY A.
Fiabilité du KT-1000 pour la mesure de la laxité antérieure du genou : analyse comparative avec le Télos de 48 reconstructions du ligament croisé antérieur et reproductibilité intra et inter observateurs. Rev Chir Orthop. 1999, 85: 698-707.
9. .LERAT JL, MOYEN B, CLADIERE F, BESSE JL, ADIBI H. Knee instability after injury of the ACL. Quantification of the Lachman test. J Bone Joint Surg 2000; 82-B :42-47
10. MARKOLF KL, GRAFF-RADFORD A, AMSTUTZ HC. In vivo knee stability. A quantitative assessment using an instrumented clinical testing apparatus. J Bone Joint Surg 1978; 60-A: 664-674
11. .MARKOLF KL, KOCHAN A, AMSTUTZ HC. Measurement of knee stiffness and laxity in patients with documented absence of ACL. J Bone Joint Surg 1984 66-A: 242-253
12. PASSLER HH, MANSAT C. Le test de Lachman radiologique. Sport et Médecine 1986; 10: 22-27
13. ROBERT H, NOUVEAU S, GAGEOT S, GAGNIERE B. Nouveau système de mesure des laxités sagittales du genou, le GNRB. Communication Sofcot 2007.
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