Modalité anesthésiques et gestion de la douleur postopératoire pour la chirurgie de la rupture de coiffe des rotateurs

Henri CUCHE - Lyon

Communication complète

L’anesthésie locorégionale ( ALR) constitue une méthode incontournable dans la prise en charge péri opératoire de la chirurgie de la coiffe des rotateurs.( 1, 2)

Les objectifs à atteindre sont :

Connaissance précise de l’acte chirurgical qui va conditionner l’anesthésie, si l’ALR seule est possible pour la chirurgie de la rupture de coiffe, elle nécessite par exemple lors d’une arthroscopie une anesthésie locale en regard du nerf supra scapulaire, l’ALR seule n’est pas envisageable en cas d’abord de la glène de l’omoplate ou du tiers médial de la clavicule.(3,4)

Connaissance du patient : la prise en charge psychologique des patients  en réalisant une consultation personnalisé permet d’adapter à chaque patient la technique à développer et proposer ainsi soit une ALR seule, soit une ALR associé à une sédation ou à une anesthésie générale.

Le credo du chirurgien de l’épaule : il doit croire en la technique : l’ALR ne retarde pas les programmes ne favorise pas l’infection, permet une prise en charge immédiate des patients, évite un réveil agité et permet ainsi de protéger des suture et des ancres fraîchement posées…. Le chirurgien ne doit pas hésiter à exposer a son patient les bénéfices de telles techniques.(5,6,7)

L anesthésiste doit informer son patient : il doit relater à son patient les bénéfices par rapport à l’anesthésie générale mais impérativement exposer les risque de lésions neurologiques exceptionnellement persistantes.(8,9) Il doit évoquer l’intérêt du contrôle de la douleur lors de la mobilisation de l’épaule par l’insertion d’un cathéter périnerveux, et évoquer les limites de la PCA morphine  qui ne permet pas de contrôler les douleurs des mobilisations actives ou passives.(10,11,12)

Les perspectives d’avenir :

L’amélioration des techniques d’anesthésie avec le développement de l’échographie dans le domaine de l’anesthésie locorégionale. La plupart des résultats des études comparatives semblent au minimum indiquer une non infériorité en terme de durée de réalisation et de taux de succès. L’échographie présente l’intérêt d’être bien accepté par le patient, l’anesthésie étant moins douloureuse et plus rapide à s’installer. la sécurité du geste semble également meilleure, ce point étant difficile à prouver en raison du grand nombres de sujet à inclure la prévalence du nombre d ‘accident neurologiques étant extrêmement faible.(13,14)

La diminution des durée d’hospitalisation avec utilisation  de l’anesthésie régionale post-opératoire continue à domicile ( permettant une réduction des coûts) .Cela nécessite la mise place d’un réseau de soins à domicile, de livret d’information…(15)

Conclusion :

Le développement des techniques d’anesthésie et d’analgésie tendent vers le meilleur compromis efficacité/ sécurité. Lorsque les indications sont clairement posées, l’utilisation de l’anesthésie locorégionale et des blocs continus, lors de chirurgie de l’épaule, apparaît indissociable de la prise en charge periopératoire

BIBLIOGRAPHIE

1. Bishop JY, Sprague M, Gelber J, Krol M, Rosenblat MA, Gladstone J, Flatow EL. Interscalene Regional Anesthesia for shoulder surgery. J Bone Joint Surg; 2005, 87-A, 974-979
2. Ecoffey C. Anesthésies locorégionales. Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT, 2003, 287-298.
3. Jochum D, Roedel R, Gleyze P, Baqlliet JM. Bloc interscalénique et chirurgie de l’épaule. Etude prospective continue d’une série de 167 cas. Ann Fr Anesth Réanim, 1997, 16 : 114-119.
4. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg, 1970, 49, 455-466.
5. Brown AR, Weiss R, Greenberg C, Flatow EL, Bigliani LU. Int erscalenic block for shoulder arthroscopy: comarison with general anesthesia. Arthroscopy, 1993, 9(3), 295-300.
6. Thomazeau H. ALR et Analgésie pour la chirurgie de l’épaule-l’avis du chirurgien Agora 2005.
7. Hadzic A, Williams BA, Karaca PE, Hobeika P, Unis G, Dermksian J, Yufa M, Santos AC. For output patient rotator cuff surgery, nerve block anesthesia provides superior same-day recovery over general anesthesia. Anesthesiology, 2005, 102, 1001-1007.
8. Candido KD, Sukhani R, Doty, Nader A, Kendall MC, Yaghmour E, Kataria TC, Mc Carthy R. Neurologic sequelae after interscalene brachila plexus block for shoulder/upper arm surgery: the association of patient, anesthesic, and surgical factors to the incidence and clinical course. Anesth Analg, 2005, 100, 1489-1495.
9. Weber SC, Jain R. Scalene regional anesthesia for shoulder surgery in a community setting: an assessment of risk. J Bone joint Surg, 2002, 84-A, 775-779.
10.Borgeat A, Schappi B, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled analgesia after major shoulder surgery. Anesthesiology 1997 ; 87 : 1343-7
11. Lehitipalo S et al. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative analgesia following shoulder surgery. Acta Anesthesiol Scandinavia 1999 ; 43 : 258-64
12. Capdevilla X et al ; French Study Group on continuous Peripheral N erve Blocks. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthoedic surgery : a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1416 patients. Anesthesiology. 2005 ; 103 : 1035-45.
13. Casati A et al. a prospective ? randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection  axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2007 ; 106 :992-6
14. Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia : current concepts and future trends. Anesth Analg 2007 ;104(5) :126-33.
15. Ilfeld BM et al. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home a randomized , double-blinded, placebo-controlled study . Anesth Analg 2003 ; 96 : 1089-95.