Stratégies opératoires dans les reprises du LCA
Michel COLLETTE, Xavier CASSAR
La stratégie opératoire repose avant tout sur une évaluation précise du patient et de son genou.
Une évaluation clinique : le niveau d’activité requis, les symptômes ressentis (douleurs, gonflements, instabilité, blocage, défaut de mobilité). Le testing ligamentaire doit être soigneux. Les antécédents chirurgicaux doivent être connus (récupérer les comptes-rendus opératoires, le type de greffe précédemment utilisé, la localisation des incisions, les gestes méniscaux et cartilagineux, les procédés de fixation).
Le matériel d’ablation du système de fixation précédent doit être prévu.
Le bilan pré-opératoire comprend une radiographie face, profil, schuss, face en appui monopodal, un scanner permettant l’étude précise des tunnels osseux et une IRM associée à la recherche des lésions méniscales, cartilagineuses, mais également en complément de l’étude des tunnels.
Concernant la stratégie chirurgicale, il faut distinguer la technique elle-même du choix de la greffe. Ces 2 composantes doivent s’adapter à la technique précédemment utilisée (greffe disponible) et à la localisation des tunnels. Si les tunnels sont mal positionnés, la technique peut être habituelle reprenant les trajets en os sain.
Les questions auxquelles il faut répondre sont les suivantes :
- la voie d’abord : elle est parfois imposée par les précédentes cicatrices
- la greffe : on privilégie autant que possible un prélèvement sur le même genou. Il est ainsi possible de faire une greffe aux ischio-jambiers en reprise, un Kenneth Jones et inversement, un prélèvement du tendon rotulien en reprise d’un DIDT. Il reste l’alternative du tendon quadricipital, du fascia lata et enfin des allogreffes dont nous n’avons pas l’expérience.
- La technique du tunnelisation peut être in-out, out-in pour le fémur. Elle dépendra de la localisation des tunnels et du choix de fixation envisagé.
- Une greffe osseuse est parfois nécessaire, notamment au tunnel tibial. Celle-ci peut être envisagée dans le même temps de la reprise ou en 2 temps.
- La fixation doit être également définie à l’avance pour l’adapter à la greffe utilisée.
- Les gestes associés : le retour externe semble donner de meilleurs résultats dans les études françaises. Une réparation méniscale et/ou une méniscectomie complémentaire, un geste sur le cartilage, une ostéotomie tibiale de valgisation.
La stratégie opératoire repose donc sur une étude précise de la technique précédemment utilisée, une étude scannographique positionnement des tunnels et de leur ballonisation ainsi une planification permet de répondre aux questions posées précédemment, La position et la forme des tunnels existant restant les principaux facteurs déterminant la stratégie.
