Stratégie thérapeutique devant l’échec d’une arthroplastie trapézo-métacarpienne
Dr E.Favreul
Clinique St Charles LYON
L’arthrose de l’articulation trapézo-metacarpienne est fréquente :
Dans une étude épidémiologique de Kelsey et Coll. en 1980, (citée par Eaton et Glickel) 16 % des femmes autour de la quarantaine étaient radiologiquement atteintes de rhizarthrose.
La rhizarthrose commence par une laxité : l'articulation trapézo métacarpienne a une stabilité naturellement modérée. La forme des surfaces articulaires, en double selle, l'apparente au système du cardan mais elle possède, en plus, de faibles mouvements de rotation. Il existe toujours une laxité naturelle et celle ci peut facilement devenir pathologique. La laxité permet une subluxation, d'abord intermittente, puis permanente, et enfin irréductible générant progressivement les lésions arthrosiques.
Le traitement chirurgical de l'arthrose trapézo-métacarplienne évoluée, relève de la chirurgie après échec du traitement médical.
Trois types d'intervention peuvent être proposées :
L'arthrodèse qui sacrifie l'articulation, reste indiquée chez les patients jeunes et travailleurs de force.
La trapézectomie Totale ou partielle (avec ou sans ligamentoplastie) est utilisée depuis le début des années 40. Elle reste très pratiquée.
L'arthroplastie totale trapézométacarpienne, repose sur le principe inspiré directement de celui des prothèses de hanche d'une sphère dans une cupule. De nombreuses prothèses sont actuellement disponibles en France (De La Caffmière, Guepar, Roseland, Arpe, Rubis, Ledoux ...), qui diffèrent selon les modèles par leur caractère rétentif ou non, le couple de frottement, l'ancrage cimenté ou non, la possibilité de modularité et l'utilisation de pièces à formes anatomiques.
Les différents types de prothèses
Le couple de friction est métalpolyéthylène ou métal-métal
La forme : la pièce proximale trapézienne est le plus souvent une cupule en polyéthylène, sphérique, cylindrique ou conique. La pièce métacarpienne est une queue métallique .
Le couple prothétique peut être rétentif (Guepar, Roseland) ou non rétentif (De La Caffinière, Arpe, Rubis II, Ledoux).
L'évolution actuelle se fait vers la modularité des pièces métacarpiennes.
Les implants peuvent ête cimentés ou non (recouverts d’hydroxyapatite).
L’indication typique sera une femme d’âge mure ayant une arthrose trapézo-métacarpienne évoluée avec trapèze implantable intéressant le côté non dominant ou dominant si il n'y a pas activité manuelle de force.
Lorsqu'il existe une hyperextension métacarpophalangienne associée, l'attitude doit être conservatrice car la restoration de la longueur de la colonne du pouce autorise une correction active de l'hyperextension lors des pinces pollicidigitales
La mauvaise indication concerne le patient jeune, le patient ayant une activité manuelle de loisir ou professionnelle sollicitant la prothèse, un trapèze détruit non implantable, un capital thénarien altéré, une pathologie de la métacarpo-phalangienne justifiant une arthrodèse.
Résultats
Cliniques
Globalement, les résultats cliniques sont bons sur la douleur, la mobilité et la force courbe de survie de 89% des prothèses sont toujours en place à 16 ans.
Complications
Les complications per-opératoires sont dominées par la fracture du trapèze.(2-4%). Cette fracture peut passer inaperçue et être responsable d'un descellement secondaire sur un trapèze dont la vascularisation a été compromise. (5-20%).
Le taux de reprise chirurgicale n'est pas corrélé avec l'incidence des descellements radiologiques car il n'y a pas de corrélation radio-clinique. I1 varie de 3% à 38% selon les séries. Le descellement de la cupule trapézienne semble être la cause principale de reprise et il survient surtout dans les trois premières années post-opératoires. I1 est alors possible de faire une reprise de prothèse totale en changeant un ou les deux composants.
Si le trapèze est détruit, on peut effectuer une ablation totale ou partielle de la prothèse et faire une trapézectomie totale avec éventuellement une ligamentoplastie de stabilisation et une interposition.
Les luxations concernent les prothèses non rétentives. L'incidence varie de 2% à 9% et semble fonction de la rigueur technique (opérateur dépendant).
Les ossifications hétérotopiques ; elle sont de cause inconnues et l'incidence varie de 1 à 40%. Elles sont à l'origine de raideur et peuvent être la cause de douleurs persistantes.
Le sepsis est une complication exceptionnelle et la plupart des séries n'en rapportent pas.
Les fractures de l'implant sont rares, 0-2. Les fractures du premier métacarpien n'ont pas été rapportées.
Les échecs d’arthroplastie doivent être gérés en fonction
1/du type d’arthroplastie.
- les reprises de ligamentoplasties après trapézectomie partielles peuvent si le volume de trapèze restant être traité par mise en place d’une totale.
Dans le cas contraire comme ceux d’une trapézectomie totale.
-les reprises de ligamentoplastie après trapezectomie totale peuvent bénéficier de la mis en place d’implants d’interposition : type swanson, , type dacron ou Théol, type céramique. En associant une nouvelle ligamentoplastie si l’état de subluxation est encore présent.
-les reprises d’implants d’interposition se jugeront en fonction de l’étude du capital osseux restant : il est encore parfois possible de réaliser une arthroplastie totale. Elles sont parfois difficile en raison de l’importance de la réaction granulomateuseà « corps étranger » et débordent parfois la région anatomique.
-Les reprises d’arthroplastie totale posent des problèmes voisins de ceux posés à la hanche :
luxation : dans de rares cas le repositionnement de la pièce trapézienne résoudra le problème car la tenue primaire de l’implant est souvent compromise au trapèze, la solution d’une prothèse inversée de type Rubis II peut être envisagée. En cas de luxation postopératoire précoce le repositionnement par manoeuvres externes ou à foyer ouvert suivit d’une immobilisation prolongée (Minimum 3semaines de gantelet plâtré) peut conduire au succès.
Descellement : le plus difficile a résoudre est celui du descellement trapézien, une greffe osseuse et un repositionnement trapézien est rarement couronné de succès il faut souvent se résoudre à l’ablation et se retourner vers les techniques d’interposition ou de ligamentoplastie.
Le descellement métacarpien est plus rare , parfois asymptomatique et plus facile à résoudre par changement de la pièce métacarpienne avec ou sans greffe osseuse complémentaire. Nous sommes en cas de prothèse cimentée confrontés aux difficile problème de l’extraction du ciment qui rallonge le temps opératoire.
-Dans de rares cas on être confronté à l’usure du polyéthylène qui peut être résolu par changement partiel , en essayant à tout pris de ne pas changer la pièce trapézienne.
Les fracture de tige métacarpiennes sont exceptionnelles , a priori facilement traitables , mis à part la difficulté d’extraction du matériel qui peut entraîner de gros délabrement du métacarpien .
2/Les complications générales ;
Fracture du trapèze : la tentative de reconstruction et d’ostéosynthèse est un challenge difficile car l’os est mal vascularisé (place de la prothèse inversée ?)
Fracture du métacarpien : plus facile à résoudre avec une ostéosynthèse tige en place .
Hématome nécessite soit une évacuation chirurgicale, (on pensera toujours à réaliser des prélèvements bactériologiques) soit une prolongation de l’immobilisation pour permettre une résobtion plus rapide
Calcifications ectopiques, seules celles compromettant gravement la mobilité doivent être enlevées chirurgicalement, car leur tentative d’extraction extensive peut risquer de compromettre la stabilité de l’implant.
Infections : presque toujours c’est l’ablation de l’implant qui permet la guérison, il faut alors réaliser une trapézectomie totale et un curetage soigneux du métacarpien. Ce n’est que secondairement que a tentative de reconstruction peut être envisagée , la solution la plus sage est de rester souvent en état de résection trapézienne malheureusement avec un effet piston important , on peut songer à la possibilité d’un arthrodèse secondaire (greffe vascularisée parfois).
3/ Les opérations de sauvetages où seront envisagé éventuellement les procédés de reconstruction complexes comme les transfert libres vascularisés articulés (transfert du deuxième métatarsien avec son articulation) doivent être laissés aux équipes entraînées.
4/ il faut toujours s’enquérir auprès des fabricant de la mise à disposition de matériel chirurgical spécifique pour réaliser les extractions de matériel et de reconstruction osseuse (micro-ciseaux…)
