Symposium GECO 2007
« Les reprises en traumatologie »
Reprises autour de l'épaule
Dr Marius M. SCARLAT (Clinique Chirurgicale St Michel, Toulon)
Comme toute chirurgie de révision, la chirurgie des reprises traumatologiques est une partie délicate de notre activité. Elle suscite des passions et des contradictions dans la communauté orthopédico- chirurgicale, des amples discussions d’information avec les médecins correspondants et les familles des malades, notamment depuis la judiciarisation excessive de nos activités. Cette chirurgie devrait faire l’objet d’une communication particulière entre les confrères et devrait se passer dans une complète transparence.
La révision chirurgicale des séquelles des traumatismes de l’épaule commence par la définition exacte des dites séquelles. Dans le répertoire des motifs de révision on rencontre des symptômes dominants et des signes d’accompagnement.
Les symptômes dominants
sont représentés par :
1) la douleur nocturne ou permanente,
2), la raideur
globale ou sectorielle,
3) les syndromes inflammatoires ou infectieux,
4) la
perte de force globale ou au niveau d’un groupe musculaire,
5) l’instabilité
articulaire,
6) les mouvements anormaux.
Les signes d’accompagnement sont
représentés par une multitude de facteurs qui interférent le quotidien des
patients, comme la restriction des activités, la gêne dans des positions
spécifiques, l’incapacité d’effectuer des activités jusqu’au là banales comme
les soins d’hygiène périnéale ou le péage sur l’autoroute avec le bras en rotation
externe et abduction.
Notre Série comporte 28 cas de révision chirurgicale réalisés en 3 ans pour des pathologies traumatiques autour de l’épaule, démembrés comme suit :
- 3 cas de pseudarthrose claviculaire
- 1 cas d’ostéotomie d’allongement claviculaire pour cal vicieux
- 8 cas de révision chirurgicale de l’acromio-claviculaire (5 cas d’ostéolyse tardive post-traumatique et 3 cas d’arthrose)
- 4 cas de pseudarthrose de l’humérus proximal
- 2 cas de révision pour rupture secondaire de la coiffe des rotateurs après chirurgie des traumatismes de l’humérus proximal
- 3 hémi arthroplasties après échec de traitement conservateur ou ostéosynthèse
- 2 changements de prothèse pour conflit mécanique sur prothèse traumatique de première intention
- 5 révisions par arthroplastie inversée pour échec après chirurgie conventionnelle, y compris révision d’une prothèse anatomique
L’évaluation pré-opératoire est essentielle. Elle a comme but dans un premier temps la définition exacte des séquelles ou des facteurs anatomiques existants au moment de la consultation. Elle a également une importance médico-légale par rapport a l’attente des patients qui sont souvent très revendicatifs et en demande pour un résultat « parfait ». Les outils d’évaluation pour la qualité de vie sont les scores de santé (SF-36 dans notre Service) et un score spécifique de fonction de l’épaule (SST dans notre Service, Constant pour la chirurgie de la coiffe, Rowe pour la chirurgie des instabilités, AST pour la chirurgie des fractures, etc.). Nous avons accordé une attention particulière aux documents d’imagerie (bilans radiologiques, scanner, IRM, échographies), et qui sont systématiquement complétées par des images photographiques de la fonction articulaire de l’épaule, réalisés dans le bureau de consultation, lors de la consultation préopératoire.
A notre sens il est très important de prévenir les patients et les appartenants sur le caractère aléatoire de la chirurgie de révision, leur faire comprendre que ce type de chirurgie est censé à les améliorer mais que l’amélioration ne sera pas forcement spectaculaire. Les patients sont prévenus que les résultats de la chirurgie de révision sont grevés des taux d’échec et de complications nettement supérieurs à la chirurgie conventionnelle programmée. Ils sont prévenus également que l’occurrence d’infections, descellements, inflammations, douleurs, instabilités et autre problèmes dans ce type de chirurgie est possible et statistiquement probable et que l’apparition de ces complications est moins dépendante de l’opérateur ou des implants utilisés et plus reliée au caractère itératif de la chirurgie sur une région avec une morphologie qui a changé parfois de manière irréversible lors des traumatismes antérieurs et des gestes effectués.
Les principes dans la chirurgie de reprise des complications post-traumatiques sont :
- La reprise se fait en principe par la même voie d’abord, avec excision de la cicatrice et dissection soignée des plans de clivage cutanés et sous-cutanés.
- Réparation du M. Deltoïde, surtout après les voies d’abord trans-deltoïdiennes ou après des acromioplasties trop copieuses effectues précédemment.
- Libération des plans musculaires avec la définition des groupes musculaires
- Libérations des plans de glissement, notamment l’espace sous-acromial et l’interface huméro-scapulaire antérieure et postérieure
- Evaluation de la course musculaire des éléments essentiels pour la mobilité de l’épaule (par exemple le M. Subscapularis et sa relation avec le tendon conjoint auquel il est souvent collé)
- Evaluation de la viabilité des tendons de la coiffe des rotateurs, et dans le cas ou ces tendons sont abîmés, atrophiques ou rétractés d’une manière irréversible – préparation d’une solution de réparation ou de remplacement prothétique.
- Dans le cas de la révision chirurgicale d’une arthroplastie, évaluation intra-opératoire de la mobilité prothétique dans l’interface gléno-humérale (translation antéro-postérieure, glissement), évaluation de l’espace articulaire (une chambre articulaire trop grande prédispose à l’instabilité, un espace trop serré prédispose à la raideur).
- Dans le cas de la totalisation d’une hémiartroplastie la voie d’abord utilisée dans notre expérience est la voie delto-pectorale, avec un abord antérieur de l’articulation et une désinsertion du M. Subscapularis qui sera réparé par sutures trans-osseuses en fin d’intervention. La mise en place de la glène prothétique devra suivre les mêmes principes de pose que pour l’arthroplastie totale de première intention avec une préparation attentive de la zone de réception, un fraisage à un angle anatomique et une technique de cimentage très soignée. La taille et l’épaisseur de la glène choisie doivent suivre les paramètres anatomiques mesurés sur les calques radiologiques.
- Dans le cas de la mise en place d’une prothèse inversée en cas de révision une dissection avec débridement extensif est préférable à la conservation des éléments anatomiques de qualité douteuse. Les coupes osseuses au niveau huméral devront être économiques, en prenant soin de laisser la partie postérieure et inférieure de la grande tubérosité en arrière et l’insertion du M. Subscapularis en avant, de sorte à ce que les mouvements de rotation par la coiffe restante soient toujours possibles après chirurgie.
- Le choix de la voie d’abord lors de la mise en place d’une prothèse inversée est en général fait pour une voie delto-pectorale, en raison du caractère extensif de cette voie qui permet un agrandissement distal en cas de besoin et un abord de la diaphyse humérale sur toute sa longueur, si nécessaire. La voie supérieure trans-deltoïdienne a été utilisée dans notre expérience seulement en 3 cas de pose initiale, jamais en chirurgie de révision.
- La mise en place de la métaglène doit être maîtrisé dans le sens d’obtention d’une stabilité exceptionnelle. En effet, la clé de voûte de l’arthroplastie inversée est l’unité fonctionnelle crée entre la glénosphère prothétique et l’omoplate dans son ensemble. Il est donc important que l’implant métallique soit parfaitement fixé sur l’os glénoïdien et bien dans l’axe du col de l’omoplate.
- La mise en place de la prothèse humérale se fait dans l’axe anatomique de l’humérus mais il est préférable de positionner la partie articulaire avec une très faible rétroversion (de 0° à -10°), tout au contraire des prothèses anatomiques qui sont scellés avec une rétroversion de 2O° à 3O°.
- L’épaisseur de la pièce en polyéthylène est décidée en per-opératoire, en fonction de la stabilité primaire de la prothèse et la tension dans les fibres du deltoïde. Une tension trop importante prédispose à des raideurs post-opératoires, douleurs permanentes et dangers de luxation. Une tension trop faible peut résulter dans une faiblesse articulaire et instabilité résiduelle.
Les suites post-opératoires sont en général simples, une immobilisation par écharpe simple avec un programme de rééducation précoce pour la mobilité passive.
La mobilité active est encouragée à partir
de la 6ème semaine post-opératoire. Le port des charges dépassant
2,5 kg est proscrit à jamais et les patients sont informés sur les risques des
complications tardives.
Les contrôles post-opératoires
systématiques sont effectués à 3, 6, 12, 24 et 52 semaines post-opératoires.
Le bilan de la fonction articulaire est refait à 3, 6 et 12 mois
post-opératoires.
Résultats et Discussion : voir présentation en diaporama
