Pseudarthroses en chirurgie de l'avant-pied
Les vraies pseudarthroses sont rares, cependant il n’est pas rare de voir des retards de consolidation flagrants en radiologie mais assez souvent peu expressifs sur le plan clinique.
Ces retards de consolidation peuvent évoluer sur un an ou plus.
La prise en charge chirurgicale de ces pseudarthroses doit donc se faire sans hâte et sur des critères cliniques et non radiologiques
En pied, plus qu’ailleurs, on n’opère pas une radio.
Les causes favorisantes
Outre les pathologies générales, diabète, troubles vasculaires, troubles neurologiques, trois causes principales sont à l’origine de complications chirurgicales, et il est du devoir du chirurgien de rechercher,
-Les antécédents de chimiothérapie
-Les troubles neuropsychiques, dépression, anxiété, les patients médicamentés
-Et surtout l’intoxication tabagique et les troubles hygiéno-diététiques.
PIED ET TABAC
Le rôle néfaste du tabac n’a jamais suscité un grand enthousiasme et la littérature médicale est bien pauvre en ce domaine. Pourtant les conséquences en sont nombreuses et l’intoxication tabagique est une des rares causes de contre-indication ou du moins de grande méfiance en chirurgie du pied.
Les manifestations cliniques en sont nombreuses
-Hyperkératose diffuse ou localisée sur de nombreux points de pressions
-Hyperhydrose
-Retards cicatriciels
-Troubles micro circulatoires
-Facteur favorisant de nécrose osseuse
-Retards de consolidation et pseudarthroses
La quantité cigarettes /année est variable en fonction des personnes, il existe par contre en pathologie podologique une forte prédominance féminine car souvent s’associent chez la femme des perturbations psychologiques. Les troubles apparaissent en règle générale à partir de 5 cigarettes quotidiennes
Il ne faut pas en déduire que tous les fumeurs de plus de 5 cigarettes vont développer des problèmes podologiques, la pénétrance est de 1 cas sur 5 fumeurs sur une étude prospective pratiquée sur 5OO patients fumeurs de plus de 5 cigarettes/jour
Ce taux de 20% de sujets à risque est à prendre en considération quand on sait qu’il atteint certaines catégories assez sujettes aux litiges voir procés.
Conduite à tenir en cas de pied tabagique
1°/ Arrêt du tabac ; personnellement, je demande trois mois sans tabac avant de programmer une intervention importante sur le pied
2°/ Soins de pédicurie
3°/ Massages avec pommades nourrissantes (Vit A, beurre de Karité)
4°/ Orthèses plantaires de décharge
5°/ Prise en charge de l’hyperhydrose
6°/ Prise en charge psychologique
LES PSEUDARTHROSES DE L’AVANT^PIED
Les métatarsiens
Les sésamoïdes
Les phalanges
Les pseudarthroses du 1° métatarsien
Sources d’insuffisance du 1° rayon par surélévation de la première tête, elles sont dues outre le terrain à un déficit de l’ostéosynthèse en foyer ouvert , les pseudarthroses sont exceptionnelles pour les ostéotomies par voie percutanée
Le traitement doit être conservateur avec orthèses plantaires bandage et physiothérapie par ondes électromagnétiques
En cas d’échec, le traitement chirurgical fait appel à deux techniques
-Soit une stabilisation externe par double embrochage percutané M1-M2 en amont et en aval de la pseudarthrose
-Soit ostéosynthèse à foyer ouvert avec décortication et greffe
Les pseudarthroses des métatarsiens moyens
Traitement par orthèses plantaires pour 6 à 12 mois
Prise en charge d’une dysharmonie d’appui des métatarsiens
En cas d’échec, traitement chirurgical par greffe, ostéosynthèse et réalignement éventuel de l’appui métatarsien
Les pseudarthroses du 5° métatarsien
Le plus souvent consécutives à un varus de l’arrière pied qui provoque une surcharge mécanique du bord externe
Le traitement de la cause guérit la pseudarthrose qui ne nécessite pas de traitement complémentaire
Les pseudarthroses sésamoïdiennes consécutives à une fracture vraie ou le plus souvent à une fracture de fatigue (algodystrophie)
Le traitement par orthèses plantaires et strapping en flexion plantaire du gros orteil doit être systématiquement institué.
Un embrochage provisoire de la 1° métatarso-phalangienne peut être proposée mais cette technique est surtout réservée aux formes fraîches
La sésamoïdectomie sera réservée aux formes rebelles après 6 mois de traitement conservateur bien conduit
Les phalanges sont exceptionnellement l’objet de pseudarthrose
Ici aussi le traitement doit être conservateur (bracelet digital, chaussage adapté)
En conclusion
L’étude des pseudarthroses au niveau du pied affirme, s’il en était encore besoin, l’importance du terrain dans les suites de la chirurgie du pied. En raisonnant par l’absurde, mieux vaudrait une mauvaise chirurgie sur un bon terrain que l’inverse,
La chirurgie du pied est une affaire d’indication, de réflexion et d’expérience ; faut-il opérer et si oui par quelle technique, mais ceci s’apprend avec le temps et non dans les amphithéâtres.
