Méga-cotyles ou reconstruction ?
Claude SCHWARTZ, Colmar
Les pertes de substance osseuse dans les descellements cotyloïdiens de prothèses totales de hanche restent un problème quotidien. De multiples solutions ont été proposées : la plus employée reste la reconstruction par allogreffe massive, ou plus souvent par allogreffe morcelée, avec l’aide d’anneaux de soutien. Les substituts osseux de synthèse leur grignotent progressivement leur place de leader. Plus récemment, il a été proposé de mettre des cupules elliptiques ou sur mesure, ou de très larges cupules appelées aussi méga-ou jumbo-cups.
Les cupules elliptiques sont disponibles dans certaines tailles et leur forme oblique résout rarement le problème de l’adéquation exacte à la perte de substance osseuse ; de ce fait leur stabilité n’est pas toujours de bonne qualité.
Les cupules sur mesure sont très chères et sont en fait très rarement en adéquation parfaite en per-opératoire avec la perte de substance osseuse qui a pu être déterminée sur les imageries pré opératoires. La fixation, au besoin par vissage en plus de l’impaction de type press-fit, puis la réhabitation des grandes cupules sans ciment ne pose la plupart du temps peu de problème lorsqu’au moins la moitié de la surface est au contact avec l’os.
La mise en bonne place d’un anneau de soutien, qu’il s’agisse d’une croix de type Kerboul ou un des anneaux dérivés de celui de Muller ou de Wagner (respectivement avec ou sans ciment) est difficile. Leur fixation doit permettre une solidité primaire afin d’avoir un appui immédiat chez ces patients souvent âgés et fatigués, ce qui n’est pas toujours évident à obtenir.
Toutes les techniques de reconstruction semblent avoir de bons résultats à court et moyen terme ; de plus en plus de publications montrent des résultats beaucoup plus incertains au-delà de 8 ou 10 ans, avec 1/3 d’échecs, pour les allogreffes. Le résultat à long terme reste plus constant avec les substituts osseux, dont le recul est maintenant de 12 ans.
Pour ce qui concerne les techniques de substitution, les grandes cupules posent le problème de la place du centre de rotation de la tête, qui est toujours un peu plus haut que ce que l’on souhaiterait. La position de la tête fémorale doit en être modifiée pour éviter un fort taux de luxation (jusqu’à 20 % selon les publications). Ce taux de luxation élevé fait d’ailleurs opter de plus en plus d’opérateurs vers des cotyles à double mobilité. Les cotyles à double mobilité sont alors de grande taille (supérieure à 62 mm chez la femme, 64 chez l’homme) et trouvent leur place dans cette indication.
Différents exemples illustrant ces propos viennent compléter la communication.
