Hallux Varus iatrogène


Georges Mendolia
Centre MCO cote d’opale
62280 Saint Martin Boulogne

Communication complète



L’hallux varus iatrogène est une complication rare .Echec du traitement de l’hallux valgus, il constitue une déformation particulièrement inesthétique. Il entraîne une gêne fonctionnelle importante et une sévère difficulté de chaussage.

Il est d’autant plus mal accepté que le préjudice esthétique et la gêne fonctionnelle est plus importante qu’avant l’intervention.

Il peut survenir plusieurs années après l’intervention initiale. Il fait suite très souvent à une intervention de Mac Bride dont les modifications anatomiques entraînées par sa technique opératoire y exposent particulièrement.


PHYSIOPATHOLOGIE :

La libération complète de toute la partie externe de la 1ère articulation MP, la désinsertion de tout les chefs du muscle abducteur du gros orteil, la transposition de ce puissant muscle en tension, entraîne la suppression complète de tout l’appareil abducteur, une très importante translation externe de la 1ere tête, une distance entre 1ere et 2eme tête très courte, ainsi qu’un angle M1 M2 presque annulé. Ceci va augmenter le moment d’action du muscle long adducteur auquel aucun élément valgisant ne s’oppose.

Par ailleurs l’alignement en force du premier rayon va entraîner un allongement relatif du squelette auquel s’opposera le tendon inextensible du long extenseur. En l’absence d’ostéotomie décompressive de P1, la réduction s’établira au prix d’une extension plus ou moins irréductible de la 1ere articulation MP. Cette extension de P1 sur M1 placera le tendon du muscle long adducteur du GO en position de subluxation dorsale, accroissant son action varisante.


TRAITEMENT :

Le traitement chirurgical tiendra compte de l’age, de l’enraidissement ou non de l’articulation, de l’état cartilagineux métatarsophalangien.

Dans le cas d’une personne âgée, à l’articulation MP enraidie et douloureuse, l’arthrodèse MP légèrement accourcissante, en bonne position, ne se discute pas.

La plupart des cas, le caractère satisfaisant de la MP qui est souple et non douloureuse, autorise un geste conservateur.

Plusieurs techniques peuvent être discutées :

La section simple sous cutanée du tendon de l’adducteur du GO: a ne pas réaliser car conduit a un orteil ballant.

La reconstruction du plan ligamentaire externe par matériel inerte : Elle nécessite d’être associée a une arthrolyse interne et externe, ainsi que l’allongement bien dosé du tendon de l’adducteur.

Nous n’avons pas l’expérience de l’ostéotomie de translation médiale (Chevron ou scarf inversé).

Notre préférence va a l’arthrolyse + plastie ligamentaire externe par transposition du tendon du long adducteur du GO.


L’intervention associe :  

- La libération articulaire interne et externe

- La libération du 1er espace inter métatarsien

- La dissection du tendon de l’adducteur du GO et sa transposition au travers d’un tunnel dans P1, a la partie externe de la 1ere tête

- Un allongement a la demande du tendon du long extenseur de l’ hallux.


La voie d’abord reprend les anciennes cicatrices longitudinales interne et externe.

La voie externe permettra la libération de l’espace entre la tête deM1 et M2.

La voie d’abord interne dissèque sur 7 à 8 cm le tendon du long adducteur qui rétracté saille sous la peau. Son insertion distale sur la base de P1 est conservée .Le tendon isolé est sectionné à 8 cm de son insertion distale.

Un tunnel transversal (mèche de 3,5 ou de 4,2 mm) est foré à la base de P1.

Le tendon est retourné, passant dans le tunnel de dedans en dehors.

L’extrémité du transplant est fixée à la face latérale de M1 si possible par des points transosseux. La tension est ajustée de façon à bien positionner le GO, la MP devant rester souple.

Si une tendance à l’hyper extension persiste, un allongement à la demande du tendon du long extenseur est réalisé.


CONCLUSION :

Le traitement de l’hallux valgus iatrogène est avant tout préventif par le choix d’une technique adaptée,évitant les libérations articulaires et sésamoïdiennes extensives,la remise en tension excessive des parties molles,l’hypercorrection du métatarsus varus,l’extension résiduelle et irréductible de la MP.

Dans les formes souples, à mobilité conservée, avec articulation MP satisfaisante

l’arthrolyse + plastie ligamentaire externe par transposition du tendon du long adducteur du GO nous a donné toute satisfaction.

Communication complète

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