Traitement chirurgical des métatarsalgies statiques DE TRANSFERT par technique mini-invasive
J.Y. COILLARD – O. LAFFENETRE – C.CERMOLACCE - P.DETERME – S.GUILLO -S.JAMBOU –
C.de LAVIGNE et le GRECMIP
(Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive
du Pied)
JY. COILLARD : Clinique du Parc 86, Bd des Belges 69006 Lyon
O. LAFFENETRE : Praticien Hospitalier, Chargé d’Enseignement à l’Université Victor Ségalen Bordeaux 2, CHU Pellegrin Place Amélie Raba Léon 33076 Bordeaux cedex
C. CERMOLACCE : 118 rue Jean Mermoz 13008 Marseille
P. DETERME : Clinique du Parc 105 rue Achille Viadieu 31400 Toulouse
S. GUILLO, S. JAMBOU, C. de LAVIGNE : 9 rue Jean Moulin 33700 Mérignac
Introduction
Les métatarsalgies représentent l’un des principaux motifs de consultation en pathologie du pied. Le traitement médical contrôle la majorité des cas mais ils n’en reste pas moins que certaines formes dites de transfert, essentiellement secondaires à un désordre architectural post opératoire (au premier rang desquels l’insuffisance du premier rayon) bénéficient grandement d’un traitement chirurgical après échec du traitement médical bien conduit durant 6 à 12 mois.
Historiquement, les premières ostéotomies furent pratiquées en zones diaphysaires (Meisenbach 1916, Giannestras 1954 et Helal 1975) puis en zones métaphysaires proximales (Mau 1940, Sgarlata 1979, Delagoutte 1990) et enfin en zones métaphyso-épihysaires distales (Borrgreve 1949, Davidson 1969, Gauthier 1970). En 1991, Weil (2) décrit la technique qui porte son nom, et reste la plus utilisée en Europe car elle permet le contrôle parfait du recul des têtes métatarsiennes. La consolidation est obtenue grâce une ostéosynthèse performante. Malgré tous ces avantages, cette ostéotomie reste invasive car articulaire et on lui reproche souvent d’être très enraidissante.
La technique mini-invasive d’ostéotomie métatarsienne distale (1) , qui ne présente pas ce type d’inconvénient, devrait à notre avis s’imposer dans ces indications.
Buts et principes
Les objectifs et le cahier des charges sont les mêmes que pour la chirurgie à ciel ouvert : accourcissement et relèvement des têtes métatarsiennes mais par mini-abord (pour limiter la fibrose dorsale), en restant extra-articulaire (pour éviter les raideurs) et sans ostéosynthèse (pour autoriser un cal osseux en position idéale d’appui).
Le but est d’obtenir un véritable cal vicieux en accourcissement et en flexion dorsale (photo 2 et 3) . Il s’agit vraiment d’une philosophie différente puisque l’indication est essentiellement clinique, même si la radiographie en charge de face de l’avant pied donne de précieuses indications sur la formule métatarsienne (on peut lui reprocher de ne pas tenir compte de la mobilité dans le plan sagittal des métatarsiens) ; il n’y a pas de planification pré opératoire au sens ou on l’entend lorsque l’on réalise par exemple des ostéotomies de Weil. On laisse les têtes « ostéotomisées » se placer à leur guise en fonction de l’appui post-opératoire qui est responsable de leur recul et de leur ascension harmonieuse.
Matériel
La chirurgie mini-invasive appelle une instrumentation à main, un amplificateur de brillance et un mini moteur comme préalablement décrit dans les techniques mini-invasives de l’hallux valgus.
- Le bistouri de type Beaver®
- Le décolleur et l’élévateur.
- Les râpes, en général non utilisées dans cette indication.
- Le mini moteur à rotation lente (inférieur à 15 000 tours par minute).
- Une fraise de type Shanon 44 longue ou large.
- Un amplificateur de brillance à faible rayonnement (fluoroscope).
Technique opératoire
Anesthésie :
La plus part
du temps il s’agit d’une anesthésie loco-régionale de type bloc poplité ou
tibial postérieur complété par un bloc pédieux et
coronal antérieur du médio-pied .
Installation :
Il n’existe
pas véritablement d’installation particulière pour cette technique
chirurgicale, l’installation dépend de la technique choisie pour le
réalignement du premier rayon. Il faut toutefois prévoir la possibilité d’un
contrôle radiologique per-opératoire. En cas de
procédure mini invasive associée pour le premier rayon l’installation se fera
comme décrit au chapitre traitant de cette question.
Ostéotomie
L’incision est
réalisée au Beaver, dans l’espace inter-capito-métatarsien juste à côté de la tête, à droite si le chirugien est
droitier , parallèlement aux tendons extenseurs. Le bistouri est orienté
à 45° en direction du col du métatarsien. On introduit alors le décolleur ou l’élevateur pour préparer et dénuder
le bord sous capital du col du métatarsien et éviter tout contact avec les
tissus mous. Un contrôle radiologique peut être indiqué à ce moment pour
vérifier la position du la future ostéotomie. On introduit alors la fraise
Shanon 44 large ou longue à travers l’espace de
décollement de la râpe, au contact de la corticale métatarsienne et on commence
l’ostéotomie, la fraise toujours orientée à 45°, marquant clairement un sillon
cortical pour éviter les erreurs d’orientations et de déplacement de la fraise.
Puis par un geste de rotation, la fraise découpe complètement la corticale
médiale du métatarsien puis la corticale plantaire puis la corticale
latérale et enfin la corticale dorsale. L’axe de la fraise restant toujours
dans un plan oblique à 45°.
On peut également procéder par un simple déplacement latéral de la fraise sans rotation autour de l’axe du métatarsien mais le risque de blessure des tissus mous peut être plus important. A ce stade, il est possible de contrôler radiologiquement la bonne position de l’ostéotomie et cliniquement la mobilité de la tête.
Le nombre d’ostéotomies dépend de la situation de l’hyper kératose plantaire : si elle n’est située que sous la deuxième tête, on recule 2 et 3, si elle est située sous les deuxième et troisième, il faut y associer 4. Le cinquième rayon étant plus mobile, il est rare d’avoir à le reculer.
La fermeture est assurée éventuellement par un point sur chaque moucheture et il faut réaliser un pansement avec des compresses orientant les têtes reculées vers l’hallux (Fig ) ; ceci est particulièrement important en cas d’hallux valgus associé, qui aura été traité dans le même temps, quelle qu’en soit la procédure : ceci permet lors de la consolidation des ostéotomies de corriger le coup de vent des petits orteils induit par la déformation du premier rayon.
Suivi post-opératoire :
L’intervention peut être réalisée en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation.
Le patient retrouve un appui immédiat dans une chaussure à semelle rigide mais doit limiter ses déplacement les trois premières semaines pour éviter les douleurs et les œdèmes post-opératoires. Il doit aménager des plages de repos durant la journée, le pied surélevé. Le pansement peut être laissé en place sans être touché pendant 8 jours si la procédure est totalement mini invasive dans l’éventualité d’un premier rayon associé ; passé ce délai, le pansement est refait et l’on adjoindra à l’orthoplastie faite pour le premier rayon un bandage spécifique cohésif orientant les orteils vers l’hallux pour 3 semaines toujours pour éviter la consolidation en cal vicieux latéral (Fig 1 ).
Le patient est revu au bout de quatre semaines pour le deuxième contrôle (cicatrisation et début du chaussage) puis à trois ou quatre mois pour la consolidation. Le cal fibreux est présent dès la troisième semaine limitant la mobilité et la douleur des têtes métatarsiennes et le cal osseux hypertrophique est visible dès la fin du deuxième mois (photo 1).
Conclusion
Le choix d’une technique mini-invasive dans le traitement chirurgical par ostéotomie distale des métatarsalgies statiques nous apparaît très intéressante car elle permet des résultats cliniques et anatomiques très satisfaisant en évitant l’agressivité des techniques à ciel ouvert responsable de raideurs et douleurs perturbants les suites chirurgicales à moyen terme.
BIBLIOGRAPHIE
- M.DE PRADO, RIPOLL P.L., GOLANO P. in Cirugia percutanea del pied, Ed. MASSON, Barcelona 2003 : Part 4 Capitulo 10, métatarsalgias , 165-174.
- Barouk LS. (Weil’s metatarsal osteotomy in the treatment of metatarsalgia) orthopade. 1996 Aug ;25(4) :338-44.German.
