La double mobilité dans les reprises de PTH
Dr F. CHALENCON Clinique Mutualiste Saint Etienne
Avec l’aide des Drs R. PHILIPPOT et F. FARIZON CHRU Saint Etienne
La
double mobilité a été mise au point en 1974 par le Pr Gilles BOUSQUET
Ce concept s’inspire des idées de Charnley qui a associée une petite tête de 22.2 mm à une grosse épaisseur de polyéthylène afin de diminuer l’usure et des idées de Mac Kee et Farrar qui préconisent une grosse tête pour éviter les luxations.
La double mobilité dans l’idée de Gilles Bousquet proposait 3 avantages : l’augmentation des amplitudes articulaires, une meilleur transmission des contraintes et une excellente stabilité prothètique.
Des publications ont déjà montré les intérêts de la double mobilité qui réduit de manière importante le taux de luxation prothétique et trouve donc sa place chez les patients à haut risque d’instabilité post opératoire.
La double mobilité trouve aussi sa place en deuxième intention dans le traitement de l’instabilité prothétique chronique.
Un travail récent (AOLF 2006) de Rémi Philippot a eu pour but d’étudier la prévalence de l’instabilité prothétique dans une population continue de reprise bi polaire d’arthroplastie totale de hanche avec un cotyle double mobilité.
Sa série continue comprend 73 reprises bi polaires de prothèse totale de hanche consécutives réalisées entre mai 1999 et mai 2004. L’âge moyen lors de la reprise est de 68 ans, le recul moyen est de 51 mois.
Il a été retenu que les reprises bi polaires, la principale étiologie de la reprise était le descellement aseptique avec aussi un nombre important de fracture péri prothétique.
L’évaluation des destructions cotyloïdiennes selon la classification de la SOFCOT montre 10 stades IV, 12 stades III, 51 stades I ou II.
Les implants cotyloïdiens utilisés ont tous été des implants double mobilité comprenant un métal back soit recouvert d’hydroxyapatite et Press Fit soit à cimenter dans une croix de Kerboull ou dans une armature, l’insert mobile permettant la double articulation entre la tête et le métal back était en polyéthylène.
54 cupules revêtus d’hydroxyapatite ont été implantées et 19 cupules double mobilité ont été cimentées dans un anneau de soutien ou une croix de Kerboull.
Les tiges utilisées étaient toutes sans ciment et revêtues d’hydroxyapatite dans leur totalité.
Les patients ont été régulièrement suivis en moyenne tous les ans et une évaluation radio clinique a été réalisée au plus long recul avec un score de Postel Merle D’Aubigné.
Le score moyen de Postel Merle d’Aubigné est de 14,1 au dernier recul pour un score moyen de 4,2 en préopératoire. 32 patients ont un résultat jugé très bon avec un résultat supérieur à 16.
Les complications sont au nombre de 8. Deux per opératoires qui sont une paralysie sciatique ayant spontanément récupéré en six mois et une fracture supra condylienne traitée par lame plaque. Trois infections profondes sont à déplorer dont une ayant nécessité l’explantation. Une mobilisation de la cupule par effet Came, et enfin deux luxations dont une a nécessité une reprise chirurgicale s’ajoutent aux complications. La série rapporte donc 2.7 % de luxation au dernier recul.
Si on s’intéresse aux luxations et que l’on analyse les mécanismes de la luxation, on peut décrire le mécanisme de décoaptation et le mécanisme par effet de levier, dans les deux cas l’état limite de séparation est identique.
En effet, la luxation se produit lorsque la tête parcourt la distance AB, plus AB augmente plus le risque luxant diminue. AB caractérise donc le risque luxant et dépend dans ce cas du diamètre de la tête, de la profondeur de la cupule et du degré d’inclinaison de celle-ci.
Dans le cas de la double mobilité, la distance AB est déterminée par le diamètre externe de l’insert en polyéthylène, et AB est donc très élevé.
Ainsi, si l’on compare les distances AB, c’est à dire les risques luxants entre une simple et une double mobilité, on s’aperçoit que quel que soit la configuration, le degré d’inclinaison de la cupule, et le diamètre de la tête, AB est toujours nettement supérieure pour les doubles mobilités et rend bien compte de la sécurité qu’offre ce type d’implant, et tout particulièrement en situation de reprise ou le positionnement des implants est parfois plus délicat.
La prévalence de la luxation en première intention est très variable, Huten dans la conférence d’enseignement de la SOFCOT en 1996 situe ce taux entre 2 et 5 %, Rémi Philippot a déjà publié dans la RCO une série de 106 doubles mobilités montrant 0 luxation à dix ans de recul.
Qu’en est-il en situation de reprise ? Les conditions changent et certains facteurs tels que l’insuffisance musculaire, les synovectomies élargies, le positionnement difficile des implants, les calcifications favorisent l’instabilité post opératoire.
Ainsi dans la littérature, on retrouve des taux de luxation là aussi très variables mais allant en moyenne de 5 à 30 %. La série AOLF 2006 avec 2.7 % de luxation au dernier recul, apparaît donc bien en deçà de ces chiffres.
Cependant, la double mobilité présente une complication spécifique à long terme qui est la luxation intra prothétique. Philippe Adam a montré que les gros diamètres de cupules favorisent celle-ci et il a été montré une augmentation du taux de luxation intra prothétique en chirurgie de reprise. Ainsi, pour diminuer ce risque à long terme, il est préconisé d'abandonner les méga cupules avec double mobilité et d’adopter de plus en plus des cupules de petit diamètre cimentées dans un anneau de soutien, ce dernier permettant en plus un recentrage de la hanche et un maintien du stock osseux.
Ainsi, la double mobilité même si elle possède une complication spécifique à long terme, reste une solution fiable et efficace pour lutter contre la luxation prothétique en chirurgie de reprise.
Par extension la double mobilité peut être proposer face à toutes les situations à haut risque d’instabilité post opératoire tel que par exemple chez les patients âgés ou neurologiques.
Bibliographie
Traitement de la luxation récidivante de prothèse totale de hanche par le cotyle à double mobilité de Bousquet. A propos de 13 cas, Revue de Chirurgie Orthopédique, 81, 389-394, S. Leclercq, S. El Blidi, J.H. Aubriot, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHR Côte de Nacre, Caen, France.
Etude du cotyle non scellé de Bousquet dans cent prothèses totales de hanche hybrides (composant fémoral type Charnley scellé) Recul moyen 5 ans, Acta Orthopaedica Belgica, Vol 59 Suppl.I.-1993, J.H. AUBRIOT, P. LESIMPLE, S. LECLERCQ, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHR Côte de Nacre, Caen, France.
Survival of cementless dual mobility sockets: ten-year follow-up.Philippot R, Adam P, Farizon F, Fessy MH, Bousquet G. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006 Jun;92(4):326-31. French.
Dual articulation retentive acetabular liners and wear: surface analysis of 40 retrieved polyethylene implants. Adam P, Farizon F, Fessy MH. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005 Nov;91(7):627-36. French.
Prévenir et traiter l'instabilité par le concept de la double mobilité, Fort-de-France, Mars 2001, M.H. FESSY, F. FARIZON, Centre d'Orthopédie et de Traumatologie, Hôpital Bellevue, Saint Etienne.
Charnley-Kerboull-Bousquet hybrid THR after 10 years, Charnley 2000 Total Hip Arthroplasty, 3rd International Symposium, Lyon, France, S. LECLERCQ (1, 2), P. LEMARECHAL (1), D. RICHTER (2), J.H AUBRIOT (1), (1) : Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU Côte de Nacre, Caen, France, (2) : Clinique Saint Martin, Caen, France.
