Le bilan d’une reprise de ligamentoplastie du LCA


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75017 Paris

La communication complète

La faillite des ligamentoplasties qu'elles soient autologue ou prothétique necessite une approche clinique et radiologique pré-opératoire particulière. Ce bilan précis permettra d'évaluer la necessité, la possibilité et les chances de succes d'une nouvelle stabilisation.

Actuellement, environ 18000 ligamentoplasties du LCA sont faites par an en France. Parmi, celles-ci, environ 2500 interventions sont faites pour échec de ligamentoplasties.

La définition d’un échec est variable : il peut s’agir d’un échec fonctionnel ou anatomique. L’échec fonctionnel

TABLEAUX CLINIQUES

La révision d'une ligamentoplastie peut être envisagée devant 3 tableaux cliniques différents.

- Un échec immédiat de la ligamentoplastie et qui peut se traduire par une raideur isolée ou par une raideur associée à un tableau inflammatoire ou infectieux. Il faut alors évoquer : soit un défaut de positionnement du transplant, soit un phénomène infectieux volontiers torpide surtout s'il s'agit d'une ligamentoplastie prothétique.

- Une faillite progressive de la ligamentoplastie avec réapparition progressive de l'instabilité, symptomatologie de genou dégénératif (douleur à l'effort, épanchement, etc), et le plus souvent association des deux.

- Une nouvelle et authentique entorse chez un sujet ayant préalablement été opéré et ayant retrouvé un genou fonctionnellement normal. Le problème principal est alors celui de l'indication et du choix du transplant car les tunnels sont le plus souvent positionnés de façon satisfaisante.


L'interrogatoire

C'est le moment fondamental de l'examen clinique. Il évaluera :

Le passé

Il faut faire le point sur les antécédents cliniques et le mécanisme de la première entorse, le type de laxité initiale, le ou les types d’interventions déjà pratiquées avec si cela est possible, le (s) compte (s) rendu (s) opératoire (s) précisant le type de ligamentoplastie intra ou extra articulaire, l’état des ménisques et des cartilages, le type de matériel de fixation et les suites opératoires.


Le présent

Il évalue la nature de la gêne actuelle : instabilité, douleurs, épanchement.


Le futur

Il faut faire préciser au patient ses exigences sportives et professionnelles. Il faut l’informer des suites opératoires et des limites de cette chirurgie de reprise, en particulier sur l’aspect persistance, voire aggravation des phénomènes douloureux. Comme nous le verrons, les résultats des reprises de ligamentoplasties ne sont pas aussi bon que les résultats obtenus de première intention.


L’examen clinique

Il précise :

Le morphotype surtout si l'on évoque la possibilité d'une ostéotomie de réaxation associée à la révision ligamentaire.

La mobilité actuelle.

Le type de laxité. Cet examen doit être soigneux car il existe parfois lors des échecs de ligamentoplastie des laxités complexes parfois d'origine iatrogène.

La présence d'un épanchement intra-articulaire qu'il faudra impérativement ponctionner et analyser. Il est fréquent de trouver des liquides puriformes lors les échecs des prothèses ligamentaires. L'absence de polynucléaires altérés et de germes, ainsi qu’une VS et une CRP normales permettent d'éliminer une infection.

La présence d'une synovite importante peut conduire à envisager une reprise en deux temps.

L'état des parties molles péri-articulaires:

- Présence d'un kyste au point de pénétration d'un tunnel pouvant traduire une dégénérescence mucoïde d'un transplant autologue ou un kyste synovial;

- Analyse des incisions préalables pouvant poser des problèmes lors de la réintervention.

L'existence d'une symptomatologie rotulienne doit être recherchée de façon soigneuse en particulier l'existence d'une rotule basse qui peut avoir un rôle péjoratif dans la conduite et les suites de l'intervention chirurgicale.

La présence de douleurs antérieures et rotuliennes est péjorative.

Enfin une pathologie méniscale.


Les examens complémentaires

Ils ont pour but d'étudier:

La plastie ligamentaire.

Les tunnels osseux.

- leur positionnement dans les 3 plans de l'espace;

- leur largeur, leur déformation et une éventuelle ostéolyse.

La quantification de la laxité.

L'état du genou (cartilage, ménisque).

Le matériel de fixation préalablement utilisé.

L'état de l'appareil extenseur et des tendons de la patte d'oie volontiers choisi pour la révision chirurgicale.

Pour atteindre ces buts, la radiographie standard en charge est le plus souvent suffisante.

la radiographie de face précise principalement la position du tunnel tibial dans le plan frontal et le matériel de fixation;

la radiographie en shuss montre le pincement fémoro-tibial;

la radiographie de profil à 30° de flexion visualise:

- la hauteur de la rotule avec mise en évidence d'une éventuelle rotule basse;

- un remaniement de la pointe de la rotule;

- la position du tunnel tibial et fémoral dans le plan sagittal, cause fréquente de l'échec;

la laximétrie permet de quantifier la laxité.

Exceptionnellement on peut demander d'autres examens.

Une échographie peut être utile pour préciser l'état du tendon rotulien si ce dernier a déjà été prélevé.

Une arthrographie opaque peut permettre de bien visualiser le ménisque interne si on envisage une suture méniscale (rupture verticale isolée).

Grâce à l'IRM, on peut voir la ligamentoplastie proprement dite, en particulier s'il s'agit d'une plastie autologue. Mais l'interprétation peut être génée par l'existence de matériel de fixation métallique qui entraine des artéfacts. L'IRM peut aussi, grâce à des coupes axiales, étudier le tendon rotulien.

Enfin, une IRM ou un scanner 3D peuvent étudier les tunnels osseux. Cela peut être utile lorsque le tunnel fémoral est difficile à situer dans l'espace avec les radiographies standards ou lorsqu'il existe une ostéolyse suspecte à préciser. Il permettent ainsi de prévoir la necessité d'une greffe osseuse.

Au total, les examens cliniques et radiographiques sont fondamentaux pour :

1. Poser ou refuser l'indication d'une révision chirurgicale de ligamentoplastie.

2. Savoir s'il faut y associer des gestes complémentaires (méniscectomie, suture méniscale, ostéotomie, greffe osseuse, etc.).

3. Prévoir une stratégie opératoire précise ce qui évitera bien des désillusions per et post-opératoires.

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