Techniques et indications
des ostéotomies tibiales de valgisation
dans le cadre de la chirurgie itérative du LCA
Bousquet (BORDEAUX)
I. Indications
Dans le cadre de la prise en charge chirurgicale des reprises de ligamentoplastiedu LCAE il faut rechercher des signes de pré-arthrose ou d’arthrose, notamment en fémoro-tibiale interne. En effet l’existence d’un genu varum supérieur à 5°, lorsqu’il est associée à l’un des critères suivants (antécédents de méniscectomie interne, laxité ancienne vieillie, pincement fémoro-tibiale interne débutant), nous conduit à proposer un geste de reconstruction ligamentaire et un geste concomitant d’ostéotomie tibiale de valgisation.
1 quand une ligamentoplastie du lcae est proposee l’existence d’une gonarthrose interne sur genu varum associee doit conduire à proposer une osteotomie de valgisation dans le meme temps opératoire
2 il faut également y penser quand le patient est porteur sur le bilan pre opératoire d’un genu varum superieur ou egal à 5 ° surtout si un des critères suivant est associe : lesion meniscale interne ; laxite ancienne ; lésion postéro externe associée
II. Techniques
La ligamentoplastie : nous utilisons la technique dite du « Di-Dt ». L’ostéotomie est une ostéotomie de soustraction externe fixée par une vis à compression.
La technique opératoire : l’intervention débute par la ligamentoplastie avec une courte incision au niveau de la métaphyse tibiale supérieure en dedans de la tubérosité tibiale antérieure. Les tendons sont préparés, le bilan arthroscopique est réalisé, l’échancrure est nettoyée et les tunnels sont préparés. A ce stade, on réalise l’ostéotomie par une courte incision externe qui permet d’effectuer la résection osseuse ; la fixation est assurée par un système de vis à compression qui est un système solide, dont les vis supérieures ne gènent pas le tunnel tibial. La solidité du montage permet une reprise de l’appui précoce et autorise la flexion dès les premiers jours post-opératoires. Après réalisation de l’ostéotomie, on procède au passage du transplant dont la fixation est assurée au niveau du fémur par un endo-bouton et une vis d’interférence ; au niveau du tibia la fixation est assurée par une vis d’interférence sur-dimensionnée en longueur et en diamètre.
La fermeture des incisions : elles sont de petite taille et élargies. Il n’y a pas de risque de souffrance cutanée.
La rééducation : elle se fait sous couvert d’une orthèse rigide. La rééducation est proche de celle d’un Di-Dt normal. L’appui est immédiat
III. Discussion
associer une ostéotomie tibiale de valgisation et une ligamentoplastie conduit a des choix techniques difficiles d’autant plus qu’ils ne sont pas validés par une bibliographie importante
Le premier choix a effectuer est celui du type d’ostéotomie : Ouverture médiale ou fermeture latérale.
Choisir une OTV d’ouverture médiale a l’avantage de la simplicité du geste ; par ailleurs la mise en place ultérieure de la prothèse de genou s’avérera plus simple. Par contre cela expose à plusieurs inconvénients :
- La difficulté de trouver un matériel d’ostéosynthèse a la fois stable et peu encombrant (permettant de faire le tunnel tibial sans conflit)
-La stabilité du greffon au sein du tunnel fixation de la greffe se faisant dans la zone de comblement -Le risque d’augmentation de la pente tibiale avec un risque d’aggravation de la laxité antérieure résiduelle
De ce fait nous préférons le plus souvent une ostéotomie de fermeture quelques inconvénients :
-necessite d’un geste sur le péroné
-Danger pour le SPE
Par contre elle présente pour avantage une excellente solidité avec peu de risque de pseudarthrose même si la fixation est peu volumineuse . La fixation du greffon est plus aisée et solide au niveau du tibia
IV. Conclusion :
Les resultats de ces interventions montrent un resultat IKDC inferieur au ligamentoplasties isolees lie au saut monopode plus difficile chez ces patients porteurs de lesions arthrosiques et à la courbe d’apprentissage du chirurgien
L’objectif sportif est bien sur limite
