Traitement orthopédique des fractures du scaphoïde : Sommes nous sur la bonne voie ?

C. RIZZO (Nice) et le Groupe VENUS

Extrait du livre : Le Scaphoïde : de la Fracture à l'Arthrose (Editions Sauramps)

 la communication complète

 

Le traitement orthopédique par immobilisation prolongée a longtemps été l'indication privilégiée voire indiscutable pour traiter les fractures non déplacées du scaphoïde carpien. Bien que nettement plus discuté depuis l'apparition des techniques d'ostéosynthèse percutanées, il reste, pour beaucoup de praticiens, le traitement de première intention. Si les très nombreuses études dont il a fait l'objet au cours des dernières décennies s'accordent à lui conférer un taux de succès élevé (le plus souvent entre 90 et 100%), les avis sont beaucoup plus variés quant aux modalités précises de sa réalisation. En pratique, les techniques divergent sur plusieurs points et les questions sont multiples :

  • faut il immobiliser le coude ?
  • dans quelle position doit être le poignet ?
  • faut il immobiliser le pouce ?
  • quelle doit être la durée du traitement ?
  • quel doit être le type d'immobilisation ?
  • quel doit être le matériau employé ?

 

L' IMMOBILISATION DU COUDE

On retrouve, en étudiant la littérature depuis la seconde série clinique publiée par Codman et Chase en 1908, plusieurs dizaines de publications faisant état de très bons résultats en terme de consolidation des fractures du scaphoïde carpien, les unes décrivant une immobilisation au dessus du coude, les autres au dessous. C'est en fait Claude Verdan qui, en 1954, est le premier à poser la question de la prise ou non du coude après avoir observé des douleurs lors de la prono-supination permise par une immobilisation uniquement antébrachiale chez un patient victime d'une fracture du scaphoïde. Pour lui, le ligament radio-capital, passant en pont au dessus du scaphoïde sans y prendre attache, est tendu lors du passage en supination. Il déclare " avoir été capable de montrer que, lors du passage de la pronation à la supination, le ligament radio-capital, passant le long du scaphoïde, confère à ce dernier un léger mouvement de balancement selon l'axe transverse du poignet, même si celui-ci et le premier métacarpien sont immobilisés ". Il fonde son affirmation sur l'étude d'une fracture du tiers moyen du scaphoïde sur un cas sur cadavre où il note que " les fragments sont sujets à un mouvement de cisaillement, très faible en effet, mais suffisant pour être indésirable, lorsque l'on se rappelle de ses effets désastreux sur la consolidation de la fracture ". Il préconise donc un plâtre brachio-palmaire pour une durée de six semaines puis antibrachio-palmaire pour deux semaines supplémentaires, tout en laissant libre la flexion-extension du coude par une échancrure du plâtre en avant et en arrière. Les bases de ce qui est aujourd'hui l'attitude thérapeutique la plus répandue en France sont posées.

Il faut attendre 1985 pour que soit publiée la première étude anatomique tentant de faire la preuve objective d'une quelconque participation de la prono-supination dans un éventuel déplacement des fractures du scaphoïde. Si elle conclut par la négative, elle a pour défaut de n'avoir été pratiquée que sur deux cas mais pour mérite de poser pour la première fois la question de la démonstration biomécanique de cette responsabilité qui n'a été jusqu'alors que supposée. Deux ans plus tard, Kulhmann fait un travail similaire sur 20 cas et étudie trois niveaux d'immobilisation (gantelet, manchette, et plâtre prenant le coude) et deux techniques de contention (lâche avec trois épaisseurs de coton cardé laissant une certaine mobilité au poignet et moulé sur une seule bande fine de coton n'en laissant aucune). En l'absence de contention comme avec une contention lâche, il lui apparaît que la pronation entraîne une flexion palmaire du fragment proximal et l'éloigne du fragment distal, tandis que la supination produit l'effet inverse. Ce déplacement est, selon lui, encore plus important avec un plâtre lâche prenant le coude. En revanche, le plâtre moulé, qu'il soit manchette ou gantelet, suffit à neutraliser tout effet de la prono-supination entre les deux parties du scaphoïde fracturé. Malheureusement, cette étude paraît très empirique car ne fait état d'aucunes mesures d'angulation entre les repères positionnés dans les deux fragments et donc d'aucune analyse ni biomécanique de ces angulations , ni statistiques des résultats qui auraient pu être ainsi obtenus. La table ronde de la SOFCOT 1988 dirigée par Alnot ne fait pas exception à la difficulté de conclure à la meilleure efficacité de l'une ou l'autre des méthodes. Les 209 fractures récentes non déplacées de la partie moyenne du scaphoïde de l'étude multicentrique effectuée pour l'occasion sont traitées par une immobilisation brachio-palmaire dans 41% des cas, antibrachio-palmaire dans 33% des cas et par l'association de la première puis de la seconde dans les 26% restants. Nonnenmacher rapporte qu'il n'est " pas possible d'apporter d'arguments statistiques formels ".

La première étude effectuant ces deux types d'analyse est publiée en 1990. Elle démontre, sur 10 cas et mesures à l'appui, que la prono-supination ne génère aucune contrainte sur le scaphoïde, contrairement à la flexion-extension ou aux inclinaisons radiale et ulnaire. En 1991, Kapandji, par une étude tomodensitométrique du carpe, montre que le scaphoïde subit un mouvement de pronation de 2° autour du grand os. Entre 1991 et 2004, nous avons retrouvé plus d'une trentaine de travaux étudiant les mouvements du scaphoïde en fonction des mouvements du poignet, mais principalement en ce qui concerne la flexion, l'extension et les inclinaisons radiale et ulnaire. Rares en revanche sont ceux qui étudient ces mêmes mouvements lors de la prono-supination. Le premier travail qui étudie spécifiquement cette question date de 1999 et montre que " les déplacements dorsal / palmaire et proximal / distal sont minimes excepté aux amplitudes extrêmes de pronation et de supination ". L'avant bras étudié étant porteur d'une manchette plâtrée, les deux fragments de la fracture du scaphoïde créée ne se déplaçaient au maximum respectivement que de 1,1 et et 3,5° mm dans les sens palmaire / dorsal, de 1,0 et 2,2° dans les sens radial / ulnaire de 0,1 et 0,7 mm dans les sens proximal / distal, c'est à dire de la compression / distraction du foyer fracturaire. Bien que tempérant les résultats de leur étude en rappelant qu'elle était effectuée in vivo, les auteurs concluent tout de même à l'intérêt d'un plâtre prenant le coude pour éviter ces déplacements. A l'inverse, quatre ans plus tard, Mc Adams démontre que l'écart créé par la prono-supination sur les deux fragments d'un scaphoïde fracturé n'est que de 0,2 millimètres lorsque le patient est porteur d'une manchette plâtrée (contre 2,4 millimètres en l'absence de toute immobilisation) tandis que ce même mouvement n'induit aucune rotation ni angulation d'un fragment par rapport à l'autre. A la lecture ne serait ce que de ces deux derniers travaux, on comprend aisément que, même études biomécaniques sérieuses à l'appui, les avis sont encore à ce jour partagés et que finalement, si l'on se réfère au principe énoncé par Verdan et cité plus haut concernant la consolidation osseuse, on peut penser que tout écart, fusse-t-il de 200 microns, peut être théoriquement délétère sur celle-ci. Mais qu'en est il en pratique ?

Nous n'avons retrouvé que six études cliniques comparatives sur l'influence de l'immobilisation du coude sur la consolidation des fractures du scaphoïde, aucune n'excédant la centaine de cas. Quatre d'entre elles comparent en fait le délai et non le taux de consolidation, sur des critères essentiellement radiologiques (fracture non visible, présence des travées osseuses radiologiquement visibles) et / ou cliniques (disparition de la douleur à la palpation de la tabatière anatomique). Si les trois premières concluent à une consolidation plus rapide avec un plâtre prenant le coude, les délais moyens varient d'environ trois semaines d'une étude à l'autre (9,5 semaines pour l'étude la plus récente contre 12,4 semaines celle la plus ancienne), ces trois semaines étant précisément… la différence de délai de consolidation entre les deux types d'immobilisation !! La dernière, sur 100 cas, conclue qu'il n' y aucune différence statistiquement significative entre les deux méthodes. Enfin, seuls deux travaux analysent le taux de consolidation des fractures du scaphoïde en fonction de la prise ou non du coude dans le plâtre, respectivement sur 54 et 134 cas. Elles arrivent toutes les deux à la même conclusion : l'immobilisation du coude n'améliore en aucun cas le taux, et donc le pronostic de consolidation.

LA POSITION DU POIGNET

La position dans laquelle le poignet doit être immobilisé prête également depuis longtemps à controverse, tant pour le choix de la position dans le plan sagittal que dans le plan frontal.

Pour ce qui est du plan sagittal, le premier travail anatomique affirmant la supériorité de l'immobilisation en légère extension (20°) est celui de Berlin qui, dès 1929 et sur 60 avant bras disséqués conclue à l'apparition d'un diastasis dans le foyer fracturaire dès le début de la flexion. D'autres travaux viendront par la suite abonder dans ce sens. A l'inverse, certains auteurs concluent à une meilleure efficacité de l'immobilisation en légère flexion palmaire (20°). Nous n'avons trouvé qu'une seule étude, randomisée et prospective sur 151 cas, qui posait spécifiquement la question. Elle soulignait en préambule que tous les travaux antérieurs concernant la flexion étaient " essentiellement théoriques ". Elle concluait à l'absence de différence statistiquement significative entre l'immobilisation en flexion à 20° ou en extension à 20° en terme de taux de consolidation. Le seul résultat clinique différent dans les deux groupe était la récupération de l'extension (moins bonne dans le groupe des patients plâtrés en flexion, mais en moyenne seulement de 12°…), les autres résultats (flexion, force de serrage, douleur) étant strictement comparables.

Pour ce qui est du plan frontal, Blau, dès 1904 attirait l'attention sur la nécessité de ne pas immobiliser le poignet en inclinaison ulnaire, cette position entraînant une distraction du foyer fracturaire. Böhler, arrivant aux mêmes conclusions, conseille le choix d'une légère inclinaison radiale. De nombreux travaux iront par la suite dans ce sens. Peu, à l'inverse, prônent le choix de l'inclinaison ulnaire.

En pratique, toutes les études précédemment cités (hormis celle de Hambidge) sont des études rétrospectives portant sur un seul choix d'immobilisation et ne sont en aucun cas comparatives avec une autre position du poignet. En France actuellement, l'attitude la plus répandue est la position neutre du poignet tant dans le plan sagittal que dans le plan frontal. En l'absence de données biomécaniques fiables et d'études cliniques prospectives et surtout comparatives, ce choix semble être le plus logique.

 

L' IMMOBILISATION DU POUCE

Une nouvelle fois, les avis sont très partagés.

Dès 1940, Watson-Jones, conseille que le plâtre " couvre le premier espace interosseux et inclue l'ensemble du premier métacarpien jusqu'aux muscles thénariens ". En 1943, il préconise de bloquer également la métacarpo-phalangienne.

En 1945, Soto-Hall préconise l'immobilisation de toute la colonne du pouce, inter-phalangienne comprise, ayant remarqué, sur une étude anatomique, qu'une traction sur le flexor pollicis longus pouvait entraîner un mouvement au niveau du foyer fracturaire. En 1954, Böhler publie une série de 734 patients soignés entre 1925 et 1952. En 1942, sans autre explication que de tenter " d'obtenir une meilleure consolidation et possiblement de réduire en longueur le délai de guérison ", il immobilise le pouce. La publication, également en 1954, d'une série rétrospective de 436 avec un taux de consolidation de 95% cas viendra renforcer cette position et ancrer définitivement dans les esprits la nécessité d'immobiliser le pouce dans les fractures du scaphoïde. Malheureusement celle-ci, comme la précédente, n'est en aucun cas comparative et affirme ce fait sur ses simples taux de consolidation observés sans se demander si les mêmes résultats n'auraient pas été observés sans prendre la colonne du pouce.

Il faudra attendre 1991, pour qu' une étude à la fois anatomique et cadavérique fasse état de l'absence d'influence de la position du pouce sur le foyer fracturaire, pour peu que le poignet ne soit pas en immobilisé en inclinaison ulnaire. Elle est corroborée la même année par ce qui reste à ce jour la seule étude prospective randomisé sur le sujet. Sur 292 patients suivis jusqu'à six mois, les auteurs obtiennent des résultats quasiment identiques entre les deux groupes, manchette plâtrée laissant le pouce libre versus " plâtre de scaphoïde " prenant le pouce jusqu'à l'inter-phalangienne (Tableau 1).

PLATRE
Consolidation acquise
Consolidation incertaine
Pseudarthrose
Nombre
Pourcentage
Nombre
Pourcentage
Nombre
Pourcentage

Scaphoïde (n = 143)

111
78 %
18
12 %
14
10 %

Manchette

(n= 148)

114
77 %
19
13 %
15
10 %

Tableau 1. Résultats en fonction du type d'immobilisation de l'étude de Clay et al.

Nous n'avons trouvé aucune autre étude traitant de ce sujet, qu'elle vienne affirmer ou infirmer les conclusions de cette dernière. Pour toutes ces raisons, nous pensons que l'immobilisation du pouce est non seulement inutile pour la consolidation mais également délétère pour le patient car outre la flexion / extension et les inclinaisons radiale et ulnaire du poignet, le kinésithérapeute devra s'attacher à redonner une complète mobilité à l'inter-phalangienne, ce qui n'est pas toujours chose facile, voire parfois impossible.

LA DUREE DU TRAITEMENT

L'attitude est ici plus consensuelle. L'habituel délai des trois mois est apparu dès 1934, préconisé par Watson Jones. Ce même auteur proposera en 1955 une immobilisation très prolongée (jusqu'à 10 mois en cas de retard de consolidation) mais ne sera guère suivi dans cette voie.

Par la suite, très nombreuses seront les études qui évalueront le délai de consolidation entre 12 semaines et 15 semaines, soit autour de trois mois, celles ci faisant de plus toutes états de taux de consolidation élevés à ce terme, le plus souvent supérieurs à 90 %. Si certaines études démontre que la consolidation est acquise aux alentours de 2 mois, elles ne sont pas la majorité et vont à l'encontre des habitudes de la plupart d'entre nous. Certains auteurs préconisent une immobilisation limitée à deux mois pour les fractures basses du scaphoïde, arguant du fait que cette région est nettement mieux vascularisée que les régions corporéale et proximale. Nous n'avons trouvé aucune étude clinique pouvant affirmer ou infirmer le caractère justifié de cette attitude qui nous paraît toutefois logique et qui est également la notre.

Bien évidemment, c'est la preuve d'une consolidation fracturaire qui devrait dicter l'arrêt de l'immobilisation mais en pratique, cette consolidation est le plus souvent très difficile à affirmer avec une complète certitude. Nous nous laissons guider le plus souvent par la radiographie de contrôle, effectuée à la fin du troisième mois de traitement et dont le choix de la date est déjà un biais. De plus, il est le souvent très difficile d'affirmer la consolidation sur cette radiographie, le trait de fracture étant souvent, à la lecture attentive des clichés, encore visible, ce que Dias, dès 1988, pointait du doigt. Et que dire de la situation que nous connaissons tous dans notre pratique du trait " encore plus visible que d'habitude à 3 mois" et pour lequel nous avons tous à l'esprit le spectre redouté de la pseudarthrose ? On pourrait penser que les progrès de l'imagerie, principalement du scanner ou de l'IRM, pourrait être une aide mais le coût de tels examens rendent en pratique courante impossible leur utilisation systématique pour vérifier la consolidation, ceux étant plutôt réservés aux cas où justement le praticien cherchera à confirmer l'évolution vers une pseudarthrose.

La durée d'immobilisation prolongée jusqu'à trois mois nous semble donc à la fois la plus habituelle, la plus établie scientifiquement et la plus prudente des attitudes.

LE TYPE D'IMMOBILISATION

Dans la littérature comme dans la pratique courante, la plupart des praticiens utilisent l'immobilisation plâtrée, et ce quel que soit le matériau choisit. On trouve peu de travaux relatant l'utilisation d'orthèses. Celles ci ont pour avantages essentiels d'offrir un plus grand confort dans la vie courante pour les patients : moins volumineuses, moins lourdes, mieux adaptée à chaque patient lorsqu'elles sont thermoformées donc " sur mesure ", facilement ajustables en cas de fonte d'un oedème initial un peu important (selon le matériau utilisé), lavables (aspect intéressant dans les indications d'immobilisation prolongées comme les fractures du scaphoïde). Les inconvénients, s'ils sont peu nombreux, ne sont en revanche pas à négliger. Etant faciles à retirer par le patient lui même, leur prescription nécessite de ce dernier une parfaite compréhension des risques de ce type de traitement : des retraits intempestifs, itératifs et / ou prolongés risquant sérieusement de mettre en péril la consolidation de sa fracture. De plus, le coût est un problème important : celui des orthèses " sur mesure " est actuellement 5 à 6 fois supérieur à celui d'un plâtre en résine ce qui rend leur prescription systématique onéreuse en terme de santé publique, sachant de plus que le surcoût parfois facturé par l' orthésiste peut rester à la charge du patient.

LE MATERIAU EMPLOYE

Jusqu'à la fin des années 80, le classique plâtre de Paris était le matériau le plus couramment employé. Les années 90 ont vus l'apparition, la multiplication et l'avènement des résines. Elles sont aujourd'hui très nombreuses sur le marché :Scotchcast®, Dynacast®, Sofcast®, …

Le premier des avantages pour le patient, par rapport au plâtre de Paris, est bien évidemment le poids (entre deux et trois fois moindre). Il est compréhensible que porté pour 2 à 3 mois, une immobilisation deux à trois fois plus légère est beaucoup plus confortable. L' autre " plus " indéniable des résines est leur solidité (et donc leur durabilité) nettement supérieure. Une étude comparant les deux matériaux, sur plus de 2000 patients, a montré que 28% des immobilisations en plâtre de Paris avaient nécessité un ou plusieurs remplacement avant la fin du traitement, et que 11% avaient dus être renforcés contre respectivement 14% et 3% pour la résine. Leur meilleure radio-transparence qui permet de mieux surveiller une fracture lors des radiographies de contrôle, le fait qu' elles résistent aux projections d'eau, ainsi que, bien souvent aux dires mêmes des patients, un meilleur résultat esthétique final sont également à mettre au nombre des avantages des résines.

Au nombre des inconvénients, on compte l'absence totale de plasticité de la plupart de ces matériaux qui rend nettement plus fréquentes les compressions sous plâtre " a minima " dans les heures qui suivent leur pose (qui n'a pas fendu régulièrement des plâtres en résine pourtant posé sans aucun serrage excessif des bandes ?), l'extrême dureté du matériau au contact de la peau qui peut être source d'irritation, en particulier en regard du bord radial de la base du pouce, dans la première commissure. C'est l'association de ces deux inconvénients qui rend impossible la réalisation d'un " plâtre moulé " comme il est possible de faire avec du plâtre de Paris. Pour éviter également un inconfort pour le patient, l'utilisation de bandes molletonnées en rouleau, type Softband® est souvent plus généreuse, offrant ainsi à l'avant bras et au poignet une certaine liberté dans le plâtre que permet justement d'éviter le " plâtre moulé ". Le coût (3 à 4 fois supérieur au plâtre de Paris), n'est pas non plus négligeable. Enfin le dernier inconvénient est cette image erronée dans l'esprit de trop de patients de résistance à l'eau, certains confondant résistance aux projections avec autorisation de baignade, ce qui ne manque des générer des problèmes cutanés pouvant aller juqu'aux ulcérations.

Actuellement, deux critères importants semblent participer au choix de l'un ou de l'autre des matériaux, et ce en dehors du choix du praticien : l'acceptation, par l'établissement de santé au sein duquel il exerce de l'utilisation de résine ( et donc du net surcoût généré au terme d'une année) et la pression mise par le patient pour avoir une immobilisation légère.

CONCLUSION

Bien qu'étant le traitement le plus utilisé dans le cadre des fractures du scaphoïde, le traitement orthopédique reposant sur l'immobilisation prête à controverse sur tous ces aspects les plus importants.

Si l'immobilisation par une manchette plâtrée est devenue avec le temps le traitement de première intention dans de nombreux pays anglo-saxons, l'immobilisation du coude pendant les six premières semaines reste en France souvent ancré dans les habitudes. Les rares études biomécaniques effectuées sur ce point se contredisent et les deux seules études cliniques comparatives portant sur les taux de consolidation arrivent à la même conclusion, l'absence supériorité de la prise du coude, rendant de ce fait celle ci totalement inutile.

Il en va de même pour la position du poignet, car ni la flexion palmaire, ni l'extension , ni les inclinaisons radiale ou ulnaire n'ont fait la preuve formelle de meilleur résultats, raison pour laquelle la position neutre dans les deux plans semble être de loin la plus logique.

Le dogme de l'immobilisation du pouce laissant l'inter-phalangienne libre, apparu il y a un demi siècle, a été depuis démontré comme totalement infondé par des études tant biomécanique que clinique, raison pour laquelle il nous paraît à ce jour totalement inutile d'immobiliser la colonne du pouce.

La durée du traitement doit être de deux à trois mois selon la situation du trait de fracture, les fractures de la base du scaphoïde, mieux vascularisées, pouvant bénéficier avec moins de risques pour la consolidation, de la plus courte de ces deux durées.

Au total, l'immobilisation par une manchette plâtrée, poignet en position neutre et laissant le pouce libre pour une durée de deux à trois mois en fonction de la position du trait de fracture nous paraît le traitement le plus adapté car alliant à la fois efficacité en terme de consolidation et simplicité en terme de confort pour le patient.

 

Retour au sommaire Geco 2006

  Haut

 

© GECO