V. TRAVERS - Lyon
Pour qu'une technique innovante puisse être développée, elle doit répondre à un certain nombre de conditions :
être facilement reproductible, après une certaine courbe d'apprentissagene pas présenter de complications spécifiques irréversibles
posséder des avantages certains par rapport à la technique conventionnelle
présenter un intérêt financier, ou en tout cas, ne pas entraîner un surcoût important
recevoir l'approbation des patients en terme de satisfaction ou d'intérêt subjectif.
A partir de l'analyse de 20 articles comparant la technique conventionnelle et l'une des techniques endoscopiques (soit Chaw 2 voies, soit Agee 1 voie) et notre expérience personnelle de 4200 canaux carpiens opérés selon la technique de Chaw, nous allons répondre à ces questions.
1/ La technique de libération endoscopique, quelle qu'elle soit, est simple, rapide, à condition de précautions techniques fondamentales :
bien repérer le nerf médian et le début du ligament annulaire antérieurcouper le premier centimètre de celui-ci
introduire le trocard avec douceur et très progressivement
ne jamais rien couper sans une vision parfaite
en cas de vision incomplète, retirer l'endoscope et recommencer la procédure jusqu'à parfaite vision
2/ Le taux de complications ne semble pas différent d'une technique à l'autre, sous réserve de détails techniques déjà précisés.
Le taux de neurapraxie résolutive du 3ème nerf digital, dû à un trocard trop agressif, d'environ 3% au début de notre expérience, est en moyenne aux alentours de 1% selon Amstrong. Par contre dans une série multicentrique française de 2000 cas, le taux de syndrome algodystrophique, de 1,5% en technique conventionnelle, chutait de 0,25% par endoscopie.
De même le taux de récidive n'est pas plus important dans cette technique ; par contre le risque de section incomplète du ligament annulaire antérieur est plus important, ce qui nous fait préférer la technique de Chaw.
Varitimidis sur 22 cas de récidive de canal carpien réopéré, a retrouvé 22 sections incomplètes du ligament annulaire antérieur.
Boeckstyns analysant 54 publications sur les complications liées au canal carpien (9516 endoscopiques et 1203 conventionnels) retrouve respectivement 0,3% et 0,2% de lésions nerveuses irréversibles.
3/ Les avantages de la technique endoscopique ont été largement publié. La force de serrage semble moindre à 1mois (67% contre 62% selon Sokoloff, 67% contre 52% selon nous) et peut être à 2mois (91% contre 85%). En tout cas, il n'y a pas de différence à 3mois. Les douleurs cicatricielles sont également moindres, en moyenne 15 jours contre 61 selon Pellat. Les douleurs dans la paume 45 jours contre 11. Même l'ANAES admet que la force est probablement meilleure par endoscopie, mais elle ne conclue pas formellement sur la supériorité de la technique.
4/ L'intérêt financier lui, est certain, grâce à une durée d'arrêt de travail bien moindre. 17 jours selon Atroshi et Jacobsen, 14 jours selon Pellat, 15 jours pour nous.
Tous notent une durée plus importante par technique conventionnelle, d'en moyenne 32 jours par Pellat, et même par une voie mini invasive avec 22,6 jours selon Benquet
Ainsi le coût financier total est de 36% moindre selon Leger, moins également pour Van Overstraeten particulièrement chez le travailleur manuel.
5/ Enfin le degré de satisfaction après endoscopie est bien supérieur à la technique conventionnelle : 3,6% de mécontents, contre 10,3% selon nous, satisfaits à 89% contre 84% selon Brown. Pellat a opéré 100 patients d'un côté de manière conventionnelle, de l'autre par endoscopie : 95% ont préféré la technique endoscopique.
Au total donc, l'endoscopie représente un petit " plus " qui est susceptible d'optimiser encore un peu plus cette intervention réputée " simple " qu'est le canal carpien.
A lire en complément :
A.P. Amstrong
Décompression endoscopique du canal carpien
Journal of hand surgery (22B2)
I.Atroshi
Décompression endoscopique du canal carpien
Journal of hand surgery (22B1)
B.Benquet
Neurolyse du nerf median par voie mini invasive
Chir main 2000 : 19 (86-93)
M.E.H. Boeckstyns
La libération endoscopique du canal carpien
comporte-t-elle un taux plus élevé de
complications qu'à ciel ouvert ?
Journal of hand surgery 24B1
I.ERHARD
Libération endoscopique du canal carpien selon la
technique d'Agee
Journal of hand surgery- 24B4
M.B. Jacobsen
Etude prospective randomisée par un observateur
indépendant, comparant la décompression
à ciel ouvert du canal carpien avec la
décompression endoscopique
Journal of hand surgery 21B2
O.Leger
Influence de la technique opératoire sur le
coût du traitement chirurgical des syndromes du canal
carpien
Chir main 2000 : 19 :94-9
L.Van Overstraeten
Répercussions socio-économiques du
syndrome du canal carpien
Journal of hand surgery
S.E. Varitimidis
Echec de libération endoscopique du canal carpien
- constatations opératoires
Journal of hand surgery 24 Bis
C.Sokolow
Etude comparative à deux mois
post-opératoire de la force de serrage chez des
patients opérés par trois techniques de
libération du canal carpien
Chir main 2004 - 318
Rapport de l'ANAES de Décembre 2000
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