CIRUGÍA PERCUTÁNEA DEL ANTEPIÉ
M.de PRADO (Murcia - Espagne)

Introducción

La cirugía percutánea del pie(CPP),también denominada cirugía MIS por las iniciales minimal incisión surgery, es un método quirúrgico que permite realizar intervenciones a través de pequeñas incisiones sin exposición directa de los planos quirúrgicos ,lo que condiciona un trauma mínimo de los tejidos próximos. Esta técnica precisa, la mayor parte de las veces , de un control radiológico durante la intervención ,para orientarnos en los gestos quirúrgicos que se tienen que realizar.

Estas intervenciones están reservadas a cirujanos ortopedas con experiencia ,tanto en cirugía abierta como en cirugía percutánea, ya que como es obvio, a pesar de que se realizan con una mínima incisión, si el cirujano no es muy preciso, puede lesionar importantes estructuras del antepié, produciendo complicaciones a veces irrecuperables.

Indicaciones

No toda la cirugía puede realizarse percutaneamente. Sus indicaciones son muy concretas y limitadas y debemos atenernos a ellas si queremos obtener buenos resultados. Es un método más en las manos del cirujano y no un fin en sí misma.

La cirugía de partes blandas tiene unas indicaciones limitadas. Las transposiciones, los alargamientos, las suturas y reparaciones de tendones o músculos no podrán realizarse sin visión directa, aun siendo intervenciones muy frecuentes en el pie.Por el contrario, las tenotomías, capsulotomias o ambas, bien como gesto único, bien asociadas a otras cirugías, son adecuadas para la cirugía percutánea, realizándose con gran eficacia y con mínima agresión.

Las intervenciones sobre hueso son, indiscutiblemente, la smás indicadas para la CPP. De hecho, la eliminación de pequeñas exostosis fue el origen de este tipo de técnicas. Las sofisticación a la que se ha llegado con los instrumentos motorizados y de control radiológico permite hoy día realizar todo tipo de osteotomías con gran eficacia, mínimo daño y pocas complicaciones.

La cirugía intraarticular tendrá muy pocas indicaciones, pero no está siempre contraindicada. En artrodesis las fresas motorizadas permiten eliminar las superficies cartilaginosas de una articulación y favorecer así la fusión de los extremos óseos articulares.

Instrumental

La precisión necesaria con estas técnicas exige el empleo de instrumental específico. Debemos evitar adaptar otros instrumentos quirúrgicos utilizados para cirugía abierta, ya que favoreceríamos la aparición de complicaciones. El instrumental para la cirugía percutánea podemos agruparlos en tres apartados.

- Instrumental base

Puesto que en la CPP las incisiones son mínimas y se practican a distancia del punto de actuación quirúrgico, dispondremos de hojas de bisturí Beaver 64 ,que permitirán realizar un corte directo , profundo y mínimo para acceder al campo deseado.

También contaremos con varias raspas y elevadores (tipo DPR) de diferentes anchuras y formas, que nos permitirán despegar, raspar y extraer restos óseos a través de las incisiones practicadas.

No deben faltar pinzas de hemostasia, como las utilizadas en cirugía de la mano, para resolver cualquier incidencia,como sangrado excesivo, rotura de fresas durante la realización de osteotomías, etc. Son imprescindibles tijeras y portaagujas para el cierre de las incisiones.

- Instrumental motorizado

Existe gran variedad de motores, tanto eléctricos como de aire comprimido, que se utilizan según preferencias individuales. Cualquiera de ellos debe disponer de una unidad central, con un mando de control de velocidad que permita controlar con el pie o la mano las revoluciones por minuto(rpm) deseadas para cada acto quirúrgico, ya que si utilizamos velocidades superiores a las 10.000rpm, se pueden producir lesiones de necrósis óseas por hipertermia. La velocidad ideal para trabajar es la mínima que permite realizar el gesto deseado sin que se produzca bloqueo de las fresas en el hueso. Debe oscilar entre las 1.000 y 8.000rpm para poder proporcionar un buen control del corte, con una mayor precisión sin producir lesiones térmicas.

De la unidad central saldrá un cable transmisor del movimiento rotatorio hasta la pieza de mano. Esta pieza debe tener un tamaño reducido , que permita utilizarla con facilidad y precisión .Sobre esta mano se bloquearán las fresas con movimiento circular, o las sierras de movimiento oscilante; estos terminales deben esterilizarse en autoclave para poder ser utilizados con absoluta libertad en el campo quirúrgico. Las fresas disponibles son de diversas formas y longitudes : para realizar cortes, extracción de cuñas óseas, rebajar superficies sobresalientes del hueso, etc. Las de uso más habituales se describen a continuación.

Fresas de corte lateral. La fresa tipo Shannon 44 Short para las osteotomías de las falanges y exostosectomías pequeñas. La Shannon 44 Long (Isham strange flute shannon) se utiliza para las osteotomías del primer metatarsiano, de los metatarsianos menores, para eliminar exostosectomías de tamaño mediano y grande, o bien para iniciar el rascado de hueso y crear un espacio entre la cápsula y éste donde poder alojar fresas de mayor tamaño.

Fresas de rebajado fino. Las denominadas side cutting wedge burns se utilizan para realizar exostosectomías de tamaño mediano-grande y también como fresas de corte lateral .La forma de cono permite marcar y extraer de un modo directo la cuña que deseamos al realizar una osteotomía.

Fresas de rebajado grueso. Tipo brofy burs que solamente se utilizan en algunos casos de hallux valgus en los que la exostosis es muy voluminosa y muy resistente.

Instrumental de control radiológico

Es evidente que al realizar esta cirugía sin control visual directo del campo operatorio debemos controlar los puntos exactos de actuación quirúrgica. Por este motivo, se recomienda la utilización de sistemas fluoroscópicos que necesitan para su funcionamiento una menor radicación que los intensificadores tradicionales .Estos sistemas disponen de una unidad central transportable con uno o dos monitores, teclado de control, teleimpresión y vídeo. Por debajo de los monitores sale un brazo articulado con el amplificador que puede girarse 360º, lo que permite una gran comodidad de uso durante las intervenciones. El tubo es de ánodo frío ,la corriente anódica, de 20 a 100 uA, y la irradiación difusa, de menos del 90% de los intensificadores de imagen utilizados habitualmente. Estos sistemas pueden ser accionados por un interruptor de pie, que facilita su utilización. La existencia de dos monitores permite observar, en uno, el tiempo quirúrgico que estamos realizando, y en el otro, el resultado del precedente. Estas imágenes pueden almacenarse en el disco duro y recuperarse en cualquier momento para su impresión.

Técnica anestésica

Se emplea anestesia local, bien mediante bloqueos nerviosos a nivel del tobillo para la cirugía del antepié, bien con bloqueos digitales para la cirugía de un solo dedo.

Para conseguir un buen bloqueo del pie elegimos el tobillo porque los troncos nerviosos son fácilmente localizables a este nivel ; podemos palparlos al estar subcutáneos. Siempre deben infiltrarse los siguientes : nervio tibial posterior, nervios peronéos superficial y cutáneo dorsal, nervio sural y nervio peroneo profundo. Preparación y colocación del paciente

La CPP no es una cirugía menor por realizarse a través de mínimas incisiones, sino que a través de ellas podrán realizarse técnicas incluso muy agresivas. Por ello, la preparación del paciente y las medidas de esterilidad han de ser las habituales para la cirugía del pie.

Comenzaremos con el rasurado, incluido el tobillo punto donde se realizará el bloqueo anestésico; el paciente se encuentra en decúbito supino, semisentado y se procede a la esterilización de la zona .Posteriormente se colocan los campos estériles, que cubrirán hasta el tobillo en el caso de cirugía del retropié, o bien hasta la articulación tarsometatarsiana en cso de cirugía del antepié.

No se utilizará torniquete para obtener isquemia local porque el sangrado no afecta a la cirugía que se hace sin visión directa. Éste servirá para poder "refrigerar" la hipertermia producida por los instrumentos de corte motorizado, también favorecerá la limpieza de restos óseos por arrastre desde el punto de la cirugía hasta la entrada de la piel .

 

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