La MIS Hanche

Docteur Roland PETIT - Mulhouse

 

Seules 7 à 8 mains se levèrent dans l'auditoire pour répondre à la question : " qui a déjà une expérience élémentaire de l'abord mini-invasif de la hanche ? " posée en préambule.

L'introduction de Frédéric DUBRANA situa ce grand mouvement mondial controversé en soulignant le cadre géo-sociétal de son développement. Citant MATTA : " dans notre société capitaliste américaine, le marketing est une force puissante de diffusion de l'information ; c'est aux chirurgiens qu'il appartient de rendre cette information objective et précise ", il ouvrait cette table ronde avec le souci de mesurer le bénéfice que peuvent tirer nos patients de cette évolution technique.

 

Albert FAHED ( Clinique du Mont Louis, Paris) décrivit la voie postéro-externe respectant le pyramidal qu'il pratique depuis plusieurs années à l'aide d'un film exhaustif. L'intervention est facilitée par l'utilisation de porte fraises, de porte râpes et d'impacteurs spécifiques mais ne nécessite pas d'écarteur spécial. La formation de l'aide est déterminante pour le bon déroulement de l'opération. La ligature première des branches de la circonflexe minimise les pertes sanguines. Les complications sont exceptionnelles et mineures. La série comprend 62 patients.

 

Pierre HENKY (Clinique Sainte Odile, Strasbourg), rompu de longue date à la voie antéro-externe de HARDINGE en décubitus a fait évoluer sa voie d'abord de façon originale pour épargner le moyen fessier dont la lésion entraîne le retard de la récupération fonctionnelle ainsi que des boiteries souvent durables. L'incision est oblique de haut en bas et de distal en proximal et conduit sur la capsule. Incisée en T elle donne accès au col fémoral. Après extraction de la tête, l'exposition du cotyle est excellente. Le râpage fémoral est par contre plus délicat, il demande de bien préparer le grand trochanter, il est facilité par un double jeu de râpe. Malgré les artifices utilisés, l'accès reste insuffisant pour implanter des tiges droites, l'auteur implantant préférentiellement des tiges cimentées dérivées de celle de CHARNLEY. La série comprend 115 cas.

 

Tarik AIT SI SELMI (Centre Livet, Caluire) après une revue de la littérature présenta une voie postérieure utilisée chez 114 patients. L'incision constitue une fenêtre que les écarteurs déplaceront pour exposer successivement les extrémités osseuses. L'accès au cotyle est confortable, mais rend nécessaire le recours à des manches de fraises contre-coudés. Les râpes fémorales &endash; puis la tige prothétique- doivent subir une rotation lors de leur introduction pour parvenir dans l'axe voulu. Le matériel implanté est revêtu d'hydroxyapatite. Les résultats sont excellents…

 

John VAN OVERSCHELDE et Erik DE WITTE ( Alost, Belgique) présentèrent l'évolution de leurs abords. Ayant commencé par réduire la taille de leurs incisions cutanées dans la voie de HARDINGE qu'ils avaient adoptée, ils ont recherché à minimiser le traumatisme musculaire en adoptant la double voie, antérieure et latérale (150 cas) pour adopter finalement la voie antérieure (66 cas). L'installation sur table standard radio-transparente, contrairement à la plupart des auteurs qui utilisent une table orthopédique, demande la préparation stérile des deux membres inférieurs. La mobilisation est donc aisée mais la présentation du fémur paraît un peu délicate. Il faut deux assistants, l'amplificateur de brillance n'est utilisé que pour confirmer le bon choix des tailles et l'orientation des implants. Les résultats sont très bons…

 

Thierry JUDET (Garches) exposa magistralement la voie d'abord antérieure familière à tous ceux qui ont fréquenté l'hôpital Raymond POINCARE. Bien avant la mode actuelle, cette voie présente toutes les caractéristiques du mini-invasif, tant en ce qui concerne la longueur de l'incision que le respect de la musculature. La table orthopédique mise au point à Garches et dont le fabrication est abandonnée constitue un équipement incontournable. Des accessoires adaptables aux tables actuelles permettent de retrouver la position particulière indispensable à la pose de la tige fémorale. Les résultats sont bien connus.

 

Andrew SCHMIDT ( Université du Minnesota) présenta une réflexion élevée sur le phénomène de la chirurgie mini-invasive tel qu'il évolue aux U.S.A. Soulignant la réussite du " marketing " développé envers le public, et l'opposant à la parcimonie de la littérature médicale officielle consacrée à ce sujet, il révèle le conditionnement psychologique préopératoire de patients sélectionnés soumis à des méthodes anesthésiques jugées agressives, et s'interroge sur le bénéfice pour le patient d'un retour prématuré à domicile et d'une reprise immédiate de la marche. La description d'une société américaine cultivant le mythe -largement exploité par les média- de l'éternelle jeunesse explique que les patients veulent plus et mieux que les résultats déjà fort appréciables des arthroplasties traditionnelles.

Il pose surtout une question qui nous concerne tous : Est-il bon que l'instruction des chirurgiens dont beaucoup ne posent pas plus de dix PTH par an soit assurée par les sociétés commerciales et non par les structures universitaires ?

Son expérience universitaire de la chirurgie mini-invasive de la hanche confrontée aux données bibliographiques le rendent sceptique quant à l'avenir de cette nouveauté.

 

Ces brillants exposés suivis d'une longue discussion ne semblent pas avoir convaincus les auditeurs puisque seules trois mains se levèrent pour répondre à la question : qui parmi vous se sent à présent décidé à pratiquer la chirurgie mini-invasive de la hanche ?

 

Deux conclusions furent exprimées :

1 - La chirurgie mini-invasive représente une évolution de la chirurgie de la hanche dont l'évaluation doit faire l'objet d'études prospectives randomisées.

2 - Quel que soit le résultat de ces études, cette évolution est une source potentielle de progrès dans l'évolution de l'instrumentation, mais aussi un sujet de réflexion critique sur les voies d'abord que nous utilisons quotidiennement.

 

 

 

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