Fractures du radius distal :
Pourquoi reconstruire l'anatomie ?
Quel type d'embrochage ?

L. OBERT - G. LECLERC - P. CLAPPAZ - D. LEPAGE - P. GARBUIO
CHU J. Minjoz 25000 Besançon

La communication complète

Introduction

La fracture du radius distal demeure la fracture la plus fréquente. Son traitement est parfois automatique, sans réelle prise en compte du terrain. Il existe cependant une grande différence entre la fracture de la femme ménopausée et celle du motard trentenaire quant aux lésions et au projet thérapeutique. La réduction anatomique est illusoire et probablement inutile chez le grand vieillard aux besoins fonctionnels peu élevés. Par contre celle-ci devient un challenge thérapeutique chez le patient plus jeune (< 50, < 60 ans ?) avec une fracture articulaire à grand déplacement avec ou non une luxation. Mais est il utile de reconstruire l'anatomie, quelles sont les conséquences biomécaniques et fonctionnelles de la non réduction, et quelles sont les différentes techniques de brochage ?

Pourquoi reconstruire l'anatomie du radius ?

La réduction anatomique et les conséquences de la non réduction

La " méthode d'analyse" présentée à la Sofcot par Herzberg (1) est un moyen simple de compréhension de la fracture du radius distal. Les quatre paramètres suivants spécifiques de l'épiphyse du radius distal sont des éléments essentiels à analyser et à restituer car liés au pronostic fonctionnel ; ils ne sont pas les seuls comme l'ont rappelé Herzberg (1) et Laulan (2) mais nous nous cantonnerons artificiellement à ne décrire qu'eux en excluant, dans ce travail, les lésions intra carpiennes contemporaines du traumatisme. Ces paramètres sont : l'inclinaison de la pente radiale de profil, l'inclinaison de la pente radiale de face, l'impaction articulaire et le raccourcissement du radius par tassement métaphysaire.

L'inclinaison de la pente radiale de profil

Les valeurs normales de la pente radiale de profil sont classiquement une inclinaison vers l'avant de 10 à 12 ou 15°. L'horizontalisation de cette pente ou son orientation vers l'arrière est synonyme d'une perte de 10 à 20° ! Short (3) a bien montré la concentration et l'augmentation des pressions dès que la pente radiale regarde en arrière de 10°. Kihara (4) a rapporté une modification de la prono supination dès que cette pente radiale atteignait 20° d'angulation dorsale. Des études cliniques ont à leur tour confirmé la nécessité de contrôler l'inclinaison de la pente radiale de profil : Si la pente radiale regarde en arrière de 10° ou plus, c'est le paramètre qui a le plus de conséquences sur la fonction et la douleur (5-8).

L'inclinaison de la pente radiale de face

Les valeurs normales de l'inclinaison radiale dans le plan frontal varient de 20 à 25°. Pogue (9) et Adams (10) ont montré les conséquences sur le complexe triangulaire d'une diminution de l'inclinaison radiale de 5°. Peu d'études cliniques se sont intéressées à ce paramètre mais Jenkins (8) a montré que la perte de 7° entraînait une diminution de la flexion et Kopylov (11)

avec un recul de trente ans a montré que la perte de 5° entraînait des conséquences fonctionnelles dans 90% des cas.

L'incongruence articulaire

Difficile à mesurer sur des clichés simples même en cas de déplacement fracturaire minime, le scanner semble être un moyen utile pour apprécier l'importance de la " marche d'escalier " crée par l'impaction articulaire. Cependant avec la numérisation des clichés il est impossible en urgence, en ce qui nous concerne, d'avoir une mesure radiographique. D'autre part plusieurs auteurs ont montré que l'imagerie idéale pour caractériser cette impaction restait à inventer (12,13). Cole (12) a pu montrer que la radio sur ou sous estimait dans 30% des cas l'incongruence articulaire par rapport au scanner mais qu' il n'existait qu'une faible corrélation entre les deux examens. Kreder (13) a montré les différences inter observateur dans la lecture des clichés simples. Cependant si son analyse quantitative est difficile Nelson propose de réduire une impaction articulaire si elle est visible " à l'œil ". Wagner (14) et Baratz (15) ont rapporté les conséquences au niveau des pressions intra carpiennes et de la cinématique du carpe sur cadavres dès que l'incongruence dépassait le millimètre. Bradway

(16) Kopylov (11) Knirk (17) ont bien montré l'association constante entre incongruence articulaire et survenue d'arthrose. Mais si Missakian (18) retrouvait de mauvais résultats fonctionnels en cas d'arthrose secondaire à une incongruence articulaire, Catalano (19) avec un recul moyen de 7 ans ne mettait en évidence aucune corrélation entre arthrose et fonction.

Le raccourcissement du radius

Le raccourcissement du radius, secondaire à la comminution métaphysaire, constitue le deuxième facteur arthrogène après l'impaction articulaire. Dans un travail biomécanique Pogue (20) a rapporté l'augmentation des pressions sur la fossette scaphoïdienne du radius avec un retentissement sur l'articulation radio ulnaire distale. Werner (21) a montré l'importance du changement de la répartition des pressions dès que le radius présente un raccourcissement de plus de 2,5 mm par rapport à l'ulna. Dans une étude clinique Mc Queen (6) rapportait que le raccourcissement du radius de plus de 2 mm entraînait de façon significative une augmentation des symptômes et une baisse de la force. Jenkins (8), dans 2 groupes traités orthopédiquement, rapportait que le raccourcissement dans le groupe des patients indolores était de 2 mm ; il était de 4 mm dans le groupe des patients douloureux. Aro (22) a montré une augmentation de la gêne fonctionnelle de 25% dès que le raccourcissement du radius atteint 3 à 5 mm. Les sollicitations au niveau du radius distal, évaluées à 4000 N par plusieurs auteurs peuvent expliquer le déplacement en raccourcissement en cas de stabilisation approximative (23-26). Le comblement de cette comminution est facile avec les nouveaux ciments phosphocalciques (27).

Au vu de ces données bibliographiques il semble " logique " de se rapprocher le plus possible de l'anatomie en cas de fracture à haute énergie chez un patient " jeune ". Les techniques d'embrochage sont simples à réaliser et à transmettre. Elles ont démontrée leur capacité à stabiliser un grand nombre de fracture si les principes essentiels sont respectés.

Les techniques d'embrochage

L'ostéosynthèse permet la fixation du foyer de fracture et évite les raideurs du poignet par la mobilisation précoce. Parmi les techniques employées, les embrochages tiennent une place importante (28).

Les broches de tractions noyées dans le plâtre : décrit initialement par Bohler en 1929, nécessitait huit semaines d'immobilisation : abandonnées

Le brochage per-cutané pur :

Doit probablement être éviter à cause du risque de lésions des éléments se voisinage, en particulier la branche sensitive du nerf radial et les éléments tendineux (28).

Le brochage styloïdien conventionnel

Sa technique doit être rigoureuse (29). S'adresse à des fractures avec faible comminution postérieure. Après réduction, un abord cutané à minima est réalisé pour récliner la branche sensitive du nef radial, le tendon long extenseur du pouce, les radiaux et le tendon du long supinateur. La première broche de 18/10 est introduite par la styloïde radiale dans un plan presque frontal ; la deuxième est introduite par le tubercule de Lister dans un plan sagittal.

Les deux broches se fixent à 45° dans la corticale opposée. C'est la deuxième broche qui contrôle la stabilité la stabilité et qui prévient le déplacement postérieur. Une immobilisation plâtrée est réalisée en fin d'intervention. L'ablation des broches est réalisée à six semaines.

Le brochage selon la technique de Py (30)

Décrite par Py en 1969, il consiste en un embrochage élastique des fractures du radius distal. Après réduction, un mini abord est réalisé pour récliner les branches sensitives du nerf radial, le tendon long abducteur du pouce (abductor pollicis longus) et le tendon court extenseur du pouce (extensor pollicis brevis). Une broche spatulée de 18/10 pénètre dans la styloïde radiale à son sommet. Elle glisse contre la corticale interne jusqu'à la tête radiale. La seconde broche est introduite au niveau de la marge postérieure de la surface articulaire radiale après incision du ligament annulaire dorsal. Elle glisse le long de la corticale antérieure jusqu'à la tête radiale. En théorie, l'immobilisation post opératoire n'est pas nécessaire, ce qui permet une rééducation précoce. Cependant, devant une comminution postérieure importante, une immobilisation est nécessaire. Dans une série de 100 fractures de l'extrémité inférieure du radius, Ebelin (30) a répertorié 3 syndromes algoneurodystrophiques, 3 infections superficielles, 5 irritations du nerf médian, 2 ruptures de tendon extenseur (II et III), 21 déplacements secondaires.

Le brochage classique associe a la broche provisoire transversale: (décrit par Mortier (31))

Suite à la fréquence du fragment postéro-interne, une troisième broche transversale radio-cubitale inférieure est mise en place, partant du cubitus, traversant l'articulation R.U.D et fixe en position de réduction le fragment postéro-interne.

Deux inconvénients à cette technique :

- Le blocage transitoire de la prono-supination. Mais, pour les auteurs, le blocage de la prono-supination est moins nocif pour le résultat fonctionnel que l'absence de réduction du fragment postéro-interne.

- Difficile de réduire par manœuvre externe le fragment postéro-interne.

Le brochage intra-focal (32)

Décrite par KAPANDJI en 1973 afin d'éviter les immobilisations post opératoires qui retardaient la rééducation et d'empêcher les déplacements secondaires de l'embrochage classique. Les broches sont insérées directement dans le foyer de fracture, de telle sorte qu'elles agissent immédiatement comme des butées qui s'opposent au déplacement postérieur.

Trois broches de 20/10 de millimètres sont nécessaires, mises à la poignée américaine ou au moteur pneumatique. Après réduction,une broche externe qui contrôle la translation externe de l'épiphyse est mise en place en premier après un mini abord entre radiaux d'une part, court et long extenseur du pouce d'autre part. La deuxième, postéro-externe, est légèrement proximale et externe par rapport au tubercule de Lister entre les tendons radiaux et le long extenseur du pouce en dedans, court extenseur et long abducteur du pouce en dehors. La troisième, postéro-interne, est destinée à réduire et maintenir le troisième fragment postéro-interne. L'incision cutanée se situe entre les tendons extenseurs des quatrièmes et cinquièmes doigts. Seule la peau est incisée. Les plans sous-cutanés sont écartés à l'aide d'une pince fine. Le repérage du foyer de fracture est réalisé en grattant la corticale de haut en bas. Les broches sont alors introduites, inclinées de 40° jusqu'à buter dans la corticale opposée. L'ordre de mise en place des broches se fait toujours de dehors en dedans. Les broches doivent être coupées de façon à ce que leurs extrémités soient sous-cutanées pour éviter toute attrition tendineuse et rupture secondaire. L'intérêt de cette méthode est de réduire un fragment postéro-interne. L'inconvénient, dans la description initiale sans immobilisation est de ne pas permettre la cicatrisation des lésions articulaires radio-cubitales inférieures et autres lésions ligamentaires intra carpiennes.

Conclusion

La fracture du radius distal à haute énergie du sujet " jeune ", rarement isolée, reste un challenge thérapeutique... Tout comme celle survenant chez une patiente à haute demande fonctionnelle mais sur un os très porotique. Bien souvent ce sont nos collègues les plus jeunes qui doivent proposer la meilleure solution alors que le problème est mal analysé ou mal compris. Le cliché en traction préopératoire, le scanner si nécessaire, permettent d'appréhender au mieux ces lésions. Reconstruire l'anatomie reste l'objectif chez le patient à forte demande fonctionnelle, mais ce projet thérapeutique ne peut pas être atteint si on se contente de mettre en place un fixateur externe, rapide et facile à utiliser. Aborder ces lésions s'apprend et permet de traiter toutes les lésions radio ulnaire et intarcarpiennes dans le même temps. La fixation des lésions ne doit pas être affaire d'école (29) et le choix entre plaque standard, anatomique, broches, vis auto stable, mini matériel anatomique doit se faire selon la meilleure stabilité apportée par tel ou tel matériel.

Références :

1 Herzberg G, Dumontier C. Symposium : Les fractures fraîches du radius distal chez l'adulte.
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21 Werner FW, Glisson RR, Murphy DJ, Palmer AK.
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22 Aro HT, Koivunen T
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23 Brand PW Beach RB, Thompson DE
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J Hand Surg 1992 ; 17A : 339-347.

26 Short WH, Palmer AK, Werner FW, Mech M, Murphy DJ
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J Hand Surg 1987 ; 12A : 529-534.

27 Fractures du radius distal traitées par ostéosynthèse et adjonction de substitut osseux injectable. Etude prospective de 39 cas
L. Obert, G. Leclerc, D. Lepage, O. Forterre, P. Garbuio, Y. Tropet
Rev Chir Orthop 2004 ; 90 : 613-620

28 Friol Jp, Chaise F, Gaisne E
Les embrochages dans les fractures récentes de l'extrémité inférieure du radius.
Ann Chir. 1994 ; 48 (1) : 66-9

29 Mah Et, Atkinson Rn
Percutaneous Kirschner wire stabilisation following closed reduction of Colles'fractures.
J Hand Surg 1992 ; 17B : 55-62.

30 Ebelin M, Delaunay C, Le Balc'h T, Nordin Jy
Embrochage élastique selon la technique de Py dans les fractures du radius distal.
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT N°67 année 1998.

31 Mortier Jp, Kuhlmann Jn, Richet C, Baux S
Brochage horizontal cubito-radial dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius comportant un fragment postéro-interne.
Revue de Chirurgie Orthopédique, 1986, 72, 8, 567-571.

32 Kapandji Ai
Osthéosynthèse des fractures récentes de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte.
In : DUPARC J, dir
SOFCOT, conférence d'enseignement 1994
Paris : Expansion scientifique française ; 1994 . p. 19-39.

 

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