Prothèses Fémoro-patellaires : La prothèse sphéro-centrique

P. MERTL, A. GABRION, W. MEUNIER, F. TRAN VAN - Amiens

La communication complète

Notre série comporte 54 genoux avec une grande majorité de femmes (35 F, 9H), et un âge moyen de 61 ans au moment de l'intervention (40 à 80ans) ; 10 cas étaient bilatéraux ; 15 avaient déjà bénéficié d'une intervention d'Elmslie préalable, isolée 10 fois, associée à une perforation de Pridie ou à une plastie cartilagineuse 4 fois et à une arthroscopie 1 fois.

Les étiologies étaient dominées par l'arthrose essentielle dans 40 cas, avec seulement 6 cas d'instabilité rotulienne. 5 faisaient suite à une fracture de rotule dont 3 avaient été ostéosynthésées, et 3 correspondaient à une chondrocalcinose.

Il s'agissait d'arthroses sévères, 46 étant de stade 3 ou 4, et 8 seulement de stade 1 ou 2. L'analyse de la trochlée retrouvait une dysplasie de type A ou B 32 fois et de type C une seule fois ; elle était jugée normale 21 fois. 21 rotules étaient de type 1 selon Wiberg, 33 étaient dysplasiques, 24 de type 2 et 9 de type 3. La hauteur rotulienne était normale dans 49 cas ; 4 rotules étaient jugées hautes et une seule basse. La translation rotulienne variait de 0 à 13 mm (moy.: 4,33), et la bascule de 2 à 22° (moy.: 7,31°) ; 29 rotules étaient sub-luxées .

Les patients ont toujours été opérés par une voie d'abord antéro-latérale (réf.1) avec une ostéotomie de la TTA, respectant une marche d'escalier à sa partie supérieure, associée à une section de l'aileron externe qui seule permet un recentrage de la rotule. Le corps adipeux infra-patellaire était disséqué en conservant un pédicule latéral préservant l'artère récurrente tibiale. Les prothèses étaient de modèle sphéro-centrique ® avec une trochlée en forme de segment de tore et un bouton rotulien en dôme assurant un équilibrage automatique de la bascule rotulienne. Nous insistons sur la position du composant fémoral qui doit être parfaitement encastré dans le plan sagittal sur la corticale antérieure, sans déborder en bas sur l'échancrure, et perpendiculaire à l'interligne fémoro-tibial dans le plan frontal tous les implants ont été cimentés (réf.2). En fin d'intervention la tubérosité était transposée à la demande pour centrer la rotule prothétique sur la trochlée, puis fixée par 2 vis et l'aileron externe était refermé, si besoin, par une plastie du corps adipeux

Nous déplorons une complication générale dans 7 cas avec 3 phlébites et
4 neuroalgodystrophies. Les complications locales étaient marquées par un hématome drainé chirurgicalement, un retard de cicatrisation, un enraidissement justifiant une mobilisation sous AG dans 2 cas, un conflit douloureux rotule-trochlée nécessitant une PVE dans un cas et
2 luxations de rotule toujours liées à des erreurs techniques dans le positionnement de la trochlée prothétique.

3 prothèses ont du être reprises : 2 fois pour changement de la pièce trochléenne (un descellement et une malposition responsable de luxation de rotule), et une fois pour changement de bouton rotulien.

3 prothèses ont dû être converties en PTG pour arthrose FT externe associée à un descellement de la trochlée dans un cas et arthrose FT interne dans 2 cas. Ces reprises par PTG ont été précoces avec un délai moyen de 3 ans.

Tous les patients ont été revus pour le symposium, et 48 étaient toujours porteurs de leur PFP avec un recul moyen de plus de 7 ans (1 à 16 ans).

Les résultats à la révision montraient une nette amélioration des scores genou de 57 à 89, fonction de 49 à 78 et IKS total de 106 à 157 ; cette amélioration portait essentiellement sur la douleur (10 à 40) mais demeurait moins franche sur les escaliers (26 à 40) ou le périmètre de marche (24 à 40). Elle était moins sensible sur le score Lillois global passant de 72 en pré-opératoire à 78 seulement à la révision. Dans ce score, les patients restent pénalisés à la révision par la position accroupie (22 étant cotés 3 ou 4 et 26 restant 1 ou 2), et par la position à genoux (20 étant 3 ou 4, 28 restant 1 ou 2)

Les radios à la révision ne retrouvaient ni liserés, tant sur le composant fémoral que sur le bouton rotulien, ni usure manifeste de celui-ci; un contact rotule -trochlée existait dans 4 cas de façon totalement asymptomatique. Si les rotules centrées le sont restées, 90% des rotules sub-luxées étaient centrées lors de la révision, avec une translation moyenne de plus de 4mm. Cette correction est à mettre à l'actif de la transposition de la TTA associée à une section de l'aileron externe. L'analyse du compartiment fémoro-tibial ne retrouvait néanmoins que 26 interlignes normaux; 16 présentaient un remodelé, et 6 une arthrose de stade 2, 1 fois en externe et 5 fois en interne. La courbe de survie globale de l'implant à la révision apparaît satisfaisante, avec 93,6% de prothèses en place au recul moyen de 7,2ans. Nous n'avons pas retrouvé de corrélation statistiquement significative entre le risque de reprise et les antécédents chirurgicaux sur le genou, l'âge des patients ou l'indice de masse corporelle. Si les différences ne sont pas non plus significatives en fonction des étiologies, il existe néanmoins une tendance, puisque parmi les 6 cas de reprises (3 par PFP et 3 par PTG), 4 correspondent à des arthroses essentielles (sur 40), 1 à une arthrose sur instabilité (sur 6) et 1 à une chondrocalcinose (sur 3).

Au total, au-delà de la nécessité d'une technique rigoureuse, deux principes nous paraissent primordiaux afin d'assurer le succès d'une PFP: d'une part le respect d'indications strictes excluant les déformations du genou ou les atteintes modérées de l'interligne fémoro-tibial, et d'autre part la correction des désaxations de l'appareil extenseur réalisée au mieux pour nous par une voie latérale associée à une ostéotomie de la TTA.

Références :

1- P. Mertl, O. Jarde, D. Blejwas, P. Vives:
L'abord latéral du genou avec relèvement de la tubérosité tibiale antérieure pour la chirurgie prothétique.
RCO 1992, 78, 264-267

2- P. Mertl, F. Tran Van, P. Bonhomme, P. Vives:
Traitement de l'arthrose fémoro-patellaire par prothèse sphéro-centrique.
RCO, 1997, 83, 712-718
 

 

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