Arthroscopie antérieure de cheville

O. LAFFENETRE et le groupe TALUS

Depuis ses premières descriptions cliniques, le développement de l'arthroscopie de cheville a été relativement lent du fait de la petite taille de cette articulation et des risques de lésions vasculo-nerveuses ou tendineuses. L'apparition de techniques de distraction articulaire a permis un meilleur accès et une augmentation des indications. Après la distraction invasive (distracteur tibio-calcanéen essentiellement), la distraction non invasive a été proposée afin de limiter les risques opératoires. Actuellement, l'arthroscopie de la cheville qui est la troisième pratiquée en France en nombre d'indications, est un geste bien codifié, permettant d'accéder à tous les compartiments de l'articulation avec du matériel standard parfois sans distracteur articulaire.

Matériel

On utilise la plupart du temps un optique standard de 4 mm de diamètre oblique à 30°. L'irrigation effectuée par simple gravité permet d'obtenir une pression de lavage suffisante, l'arthro pompe n'étant pas recommandée en raison du risque de syndrome de loge de la jambe.

L'usage du shaver est quasi-obligatoire pour permettre les gestes intra-articulaires. La plupart des instruments utilisés dans l'arthroscopie du genou peuvent l'être au niveau de la cheville (rongeurs, pinces, ciseaux, palpeurs). Certains sont plus spécifiques: curettes droites et courbes, petits ostéotomes.

L'utilisation d'une distraction permet une ouverture articulaire importante avec un confort de travail et un abord aisé des lésions articulaires postérieures. Toutefois des complications ont été décrites dans la littérature, en particulier pour les méthodes invasives (fracture sur broches, ostéïte, fracture de broches, complications vasculo-nerveuses et ligamentaires). Guhl a montré que le temps de distraction devait être limité, sans dépasser une heure et 65 livres anglaises (135 Newton. Certaines indications justifient une distraction efficace : arthrodèses tibio-tarsiennes, lésions ostéochondrales du dôme talien (LODA) et gestes réalisés dans le compartiment postérieur. En revanche, elle est inutile dans les interventions sur le compartiment antérieur. 

Voies d'abord

Parmi toutes les voies décrites seules quelques-unes sont utiles en pratique courante : antéro-latérale et médiale de part et d'autre des tendons long extenseur des orteils et tibial antérieur
5 mm sous l'interligne articulaire, et leurs extensions sous malléolaires ; postéro-latérale plus basse de 10 mm en avant du tendon calcanéen (seule voie postérieure en décubitus dorsal).

Pour toutes, l'incision doit être particulièrement prudente compte tenu de la proximité de structures vasculo-nerveuses dans le tissu cellulaire sous-cutané. La fermeture cutanée doit être dermique afin de ne pas prendre les filets nerveux dans la suture. La plupart des gestes peuvent être effectués par les deux voies d'abord antérieures qui sont relativement simples dans leur réalisation.

Installation

Sous anesthésie volontiers loco-régionale, l'ensemble du membre est badigeonné jusqu'au garrot qui peut être placé en haut du mollet. L'idéal est de positionner la cuisse dans un arthro-stress, genou fléchi : le pied peut être laissé tombant ou fixé à une sangle stérile à usage unique rattachée au système de distraction qui aura alors un point fixe sur la table, voire à de simples poids ; il est également possible de distracter le membre sur un patient strictement en décubitus dorsal, au moyen d'une sangle ventrale pour le chirurgien, un peu à la manière d'un harnais en planche à voile.

Technique chirurgicale

Les reliefs osseux, tendineux et l'interligne sont dessinés. A jour frisant en en avant de la malléole médiale, la saillie de la grande veine saphène peut être visible. L'inversion forcée du pied permet souvent de faire saillir le nerf fibulaire superficiel ou ses branches de division. Après avoir instillé 15 cc de sérum physiologique dans l'articulation, la voie d'abord antéro-latérale est en général la première réalisée. Elle permet par transillumination d'ouvrir la voie antéro-médiale en évitant la veine grande saphène. Une fois la distraction appliquée, l'arthroscope est poussé dans l'interligne pour explorer méthodiquement et systématiquement la totalité de l'articulation, en intervertissant les voies à la demande et en s'aidant d'une instrumentation motorisée pour compléter la vision, selon les indications.

Contres indications

Elles sont rares : absolue en cas de surinfection cutanée locale, de disparition de l'interligne ou d'artériopathie majeure ; relative en cas d'atteinte dégénérative sévère ou de troubles vasculaires ou d'œdème.

Indications

Elles sont multiples et de plus en plus variées pour les arthroscopistes rompus à cette technique, mais 4 se partagent la grande majorité des cas comme l'a montré le symposium de la SFA en 1998 sous la direction de JF. KELBERINE et P. CHRISTEL, à propos de
1539 arthroscopies. Ce sont par ordre décroissant les lésions du dôme de l'astragale (LODA), les syndromes d'interposition tissulaires latéraux, les conflits osseux antérieurs et les arthrodèses ; les autres indications (corps étrangers, synovectomie, arthrolyse, kyste synovial, tumeurs, fractures, lavage d'arthrite septique…) sont plus rares. 

Les Lésions Ostéochondrales du Dôme de l'Astragale

Les LODA constituent une indication très fréquente de l'arthroscopie de cheville. Leur traitement arthroscopique a bénéficié de la miniaturisation de l'instrumentation et de l'apport de la distraction articulaire. D'une manière générale, l'optique doit être positionnée du côté opposé à la lésion et les instruments du côté de la lésion à traiter. La technique arthroscopique va varier selon qu'il s'agisse d'une lésion ostéochondrale du dôme de l'astragale récente ou chronique et, dans ce dernier cas, selon que le cartilage est ou non continu.

Les lésions récentes sont de véritables fractures ostéochondrales dont le siège est souvent antéro-latéral. Elles surviennent souvent dans le cadre d'une entorse et se traduisent sur les radiographies par l'existence d'un fragment plus ou moins volumineux ne comportant que la plaque sous chondrale. Selon sa taille, il sera retiré ou ostéosynthésé par des broches résorbables divergentes ou par vissage volontiers canulé, uniquement si le fragment fracturé comporte un sous-sol spongieux.

Les lésions chroniques sont de traitement plus délicat : quatre situations peuvent se rencontrer selon que la coiffe cartilagineuse est continente ou non, cartilage ouvert avec fragment en place ou séquestre libre, ou nécroses et géodes. Le traitement sera alors la simple résection des tissus non viables associé à un curetage, plus ou moins comblé par du tissu spongieux ou simplement " micro fracturé ". Lorsque le cartilage est intact il est même possible de greffer par voie rétrograde trans talienne sous contrôle intra articulaire scopique.

En post-opératoire, les auteurs s'accordent dans l'ensemble pour mobiliser immédiatement la cheville de façon à modeler la surface articulaire. Cependant, les avis sur la date de la mise en charge divergent. Certains recommandent une mise en décharge complète, d'autre un appui protégé de plusieurs semaines.

Ces techniques qui donnent régulièrement de bons résultats compris entre 70 et 90% ont considérablement simplifié les suites du traitement chirurgical de ces lésions en simplifiant les suites opératoires et en permettant un geste chirurgical plus précis par l'agrandissement visuel lié à l'utilisation de l'optique de l'arthroscope.

Les conflits tissulaires et osseux

Ils constituent une pathologie riche et variée au niveau de la cheville et se divisent en deux grands familles ; les classiques conflits osseux antérieurs à partir d'éperons tibiaux ou taliens voire sous malléolaires médiaux et ceux à point de départ ligamentaire, capsulaire ou fibreux dont la mise en évidence a grandement bénéficié de l'apport de l'arthroscopie.

Les syndromes de conflit osseux

Deux tableaux peuvent être individualisés à partir de manifestations cliniques identiques que sont douleur mécanique d'appui, gonflement plus ou moins diffus, raideur articulaire avec diminution de la dorsi-flexion, pouvant aller jusqu'à l'apparition d'une boiterie.

- le syndrome de bordure correspond à une hypertrophie osseuse globale de la face antéro-inférieure de la marge tibiale : c'est un tableau de dégénérescence arthrosique étendue débutante de l'articulation talo-crurale. La régularisation sous arthroscopie dont les résultats sont peu ou pas évoqués dans la littérature, ne présente que peu d'intérêt puisqu'elle n'agit que temporairement et partiellement sur les conséquences d'un processus global qui va poursuivre son évolution.

- le conflit par éperons osseux ou conflit antérieur est souvent rencontrée chez le sportif (footballeur, danseur) et attribué à des micro-traumatismes de tension capsulaire ou aux suites d'un traumatisme en flexion dorsale ou plantaire forcée, entraînant un arrachement capsulo-périosté. Sa localisation va limiter l'angle de course articulaire entre la marge tibiale et le dôme talien. Il doit être affirmé sur la douleur et sur des clichés de profil strict en flexion dorsale maximale. On utilise généralement la classification en quatre stades de SCRANTON et MAC DERMOTT :

- type I: éperon tibial de moins de 3 mm avec en regard une réaction purement synoviale sans atteinte ostéochondrale.

- type II: éperon tibial de plus de 3 mm de large avec en miroir petite lésion ostéo-chondrale.

- type III: volumineux éperon tibial avec en regard présence sur la face dorsale du talus, d'un éperon osseux. Un début de fragmentation des ostéophytes est souvent rencontré.

- type IV: volumineux éperons tibiaux et taliens souvent fragmentés. Des atteintes ostéophytiques, médiane, externe, postérieure, annoncent le début d'une atteinte arthrosique généralisée.

Les types I, II, III constituent une bonne application de l'arthroscopie avec des résultats superposables à ceux obtenus après arthrotomie (environ 80% de bons et très bons résultats) mais avec un délai de récupération deux fois plus court.

Les syndromes d'interposition tissulaires

Il s'agit d'une pathologie post-traumatique, engendrée par la présence de tissus mous non osseux ou cartilagineux, entraînant une symptomatologie univoque associant douleur localisée, gonflement (empâtement ou hydarthrose) raideur, claquement voire boiterie (soft-tissue impingement des auteurs anglo-saxons). Parmi tous les sites d'interposition décrits, le plus fréquemment rencontré est celui de l'angle tibio-fibulaire et de la gouttière fibulaire (antérolatéral impingement syndrom) : c'est le syndrome d'interposition tissulaire latéral. Initialement décrite par WOLIN en 1950, sa fréquence a été longtemps sous estimée jusqu'à l'utilisation de l'arthroscopie dont il constitue de 13 à 80% des indications selon les séries et de 30 à 50 % des lésions rencontrées au niveau de la cheville et de l'articulation sous-talienne pour STETSON et FERKEL. Les interpositions peuvent correspondre à des étiologies très diverses qui ne s'excluent pas mutuellement ("MENISCOID LESION" de WOLIN finalement très rare et qui correspond à une masse de tissu conjonctif hyalinisé subissant une métaplasie chondroïde après formation d'hématomes répétitifs insuffisamment résorbés, interposition du ligament talo-fibulaire antérieur partiellement rompu ou désinseré, ligament tibio-fibulaire antérieur accessoire de BASSET, réaction synoviale chronique étendue ou localisée, cicatrices fibreuses hypertrophiques du ligament tibio-fibulaire antérieur).

LIU a précisé le syndrome clinique qui, pour lui, doit associer 5 des 6 signes suivants :

- sensibilité douloureuse de la partie antéro-latérale de la cheville

- empattement ou gonflement de la gouttière talo-fibulaire.

- douleur en dorsi-flexion ou éversion de la cheville

- douleur en attitude accroupie unipodale

- douleur à l'effort

- absence d'instabilité articulaire.

Un test d'infiltration à la xylocaïne peut être un atout supplémentaire.

Ces lésions posent toujours un problème de mise en évidence préopératoire malgré les progrès de l'imagerie. De nombreux auteurs s'accordent sur l'insuffisance de l'IRM et l'arthro-scanner en décrivant trois types d'aspect peut avoir jusqu'à 88% de sensibilité selon LASSALARIE.

Cette pathologie constitue sûrement le triomphe de l'arthroscopie qui donne régulièrement d'excellents résultats entre 80 et 90%. L'efficacité thérapeutique de l'arthroscopie est donc indéniable mais l'existence ou non de lésions chondrales associées (1/4 à 1/3 des cas) doit être recherchée en pré-opératoire, car leur présence influe sur la qualité du résultat post-opératoire.

L'arthrodèse talo-crurale

Le nombre des techniques décrites, la variabilité des méthodes de fixation, la fréquence des complications et le taux d'échecs, témoignent de la difficulté du challenge : elle reste, à ciel ouvert est une intervention difficile qui justifie la poursuite des recherches visant à en améliorer les performances. Depuis le premier cas décrit en 1983 par SCHNEIDER, de nombreuses séries arthroscopiques ont été publié : si le taux de fusion est comparable (environ 90%), l'arthroscopie, au prix d'une technique rigoureuse et d'indications précises offre les indéniable avantages d'une morbidité moindre, d'un coût inférieur et de délais de consolidation et de récupération plus rapides. Les recommandations de la SFA sont d'en limiter l'indication aux chevilles dont la désaxation frontale est inférieure à 15° de varus ou de valgus et dont la translation antérieure est inférieure à 10 mm ; elle est à proscrire en présence d'une perte importante du stock osseux (arthropathie neurologique) ou d'un processus infectieux évolutif, même si les résultats sont cependant bons en présence d'antécédents d'arthrite septique ; l'arthropathie rhumatismale est tout à fait accessible à cette technique. Il est recommandé d'aviver soigneusement des gouttières malléolaires et de fixer par deux ou trois vis canulées dont une fibulo-talienne. L'immobilisation post-opératoire peut être réduite ou simplifiée : si l'utilisation d'une botte pendant deux mois parait une indispensable précaution, il n'en est pas de même de la mise en décharge ; l'appui, après arthrodèse arthroscopique, peut être repris précocement par le biais d'une botte de marche sans que ceci n'influence le taux de consolidation, et pourrait limiter l'incidence des complications trophiques.

Conclusion

L'arthroscopie antérieure de la cheville a fait la preuve de sa fiabilité et s'est hissée à la troisième place en France de part le nombre d'interventions réalisées chaque année. Quatre indications, LODA, conflits tissulaires et osseux, arthrodèses, se partagent la grande majorité des indications mais des plus en plus de gestes sont réalisables par cette technique qui ne cesse de se développer et de gagner sur la chirurgie conventionnelle.

 

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