VOIE D'ABORD TYPE " SARCOPHAGE " DANS LES REPRISES DE PTH

J.L. DORE - Tours 

La communication complète

Les premières voies d'abord, pour changements de prothèses de hanches descellés, ont été des trochantérotomies simples avec des difficultés d'ablation de ciment et des pseudarthroses de grand trochanter, puis des trochantérotomies digastriques plus ou moins associées à des fenêtres distales avec les mêmes inconvénients, puis notamment grâce à Charles Picault la fémorotomie a été codifiée, mais cette voie d'abord obligeait à utiliser des tiges longues allant en deçà de l'extrémité inférieure du volet de fémorotomie. Il semble que cette association : fémorotomie/tige longue soit la règle actuelle !

Mais la fémorotomie est une voie d'abord assez extensive, hémorragique, délabrante, notamment pour le grand trochanter et le moyen fessier qui vient s'y insérer, ce qui entraîne des difficultés, d'une part pour reposer le volet sur l'épaule de la prothèse et d'autre part pour rééduquer le moyen fessier et limiter la boiterie.

J'ai, à plusieurs reprises, utiliser une voie d'abord que j'appelle : " sarcophage ", qui consiste à réaliser, si j'ose dire, une fémorotomie sans trochantérotomie.

En cas de voie d'abord postérieur, dans un premier temps pour changer le cotyle si c'est nécessaire, il suffit : d'aborder la hanche, de luxer la prothèse, d'enlever la tige, puis de libérer le tendon du grand fessier en le repérant, ce qui permet de déjeter le fémur en avant, cela permet une très bonne exposition sur le cotyle sans avoir besoin de faire ni trochantérotomie, ni fémorotomie.

Une fois le temps cotyloïdien effectué, on relève le vaste externe, en respectant son insertion au niveau de la crête sous trochantérienne, puis avec la scie on réalise le couvercle du sarcophage qui fait deux petits centimètres de large, sur 10 à 15 cm de long selon la hauteur du ciment à enlever. Par la métaphyse, on peut enlever tout le ciment diaphysaire et métaphysaire bas, passer les curettes, vérifier la progression des alésoirs et la mise en place de la nouvelle prothèse.

Il est souhaitable, avec cette voie d'abord, d'utiliser des prothèses modulaires : l'implant métaphysaire s'adaptant au mieux au défect proximal, la quille sous-jacente étant choisie selon le diamètre diaphysaire sous prothétique. Une fois la nouvelle prothèse implantée, il suffit de reposer le couvercle du sarcophage et de le synthéser le plus souvent avec deux gros fils circulaires résorbables.

L'intervention est beaucoup plus courte, car il n'y a pas ces temps de fémorotomie et surtout de repose du volet fémoro-trochantérien, temps opératoires souvent longs, hémorragiques et un peu fastidieux, avec parfois des risques de pseudarthrose du grand trochanter ou de fracture entre le volet cortical fémoral et le volet trochantérien.

Les suites opératoires sont beaucoup plus faciles, l'éventail fessier récupérant rapidement une bonne force.

Je n'ai utilisé cette voie d'abord que 4 ou 5 fois depuis quelques mois, car curieusement cette idée personnelle semble relativement nouvelle et je ne l'ai mise en application que récemment, mais à chaque fois avec profit, pour le malade et la durée opératoire.

 

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