Professeur D.
SCHMITT Faculté de
Médecine de Nancy Débutée en 1974, notre
expérience porte sur plus de 3000 prothèses de
hanche sans ciment à effet de surface.
Réservée initialement à des patients
âgés de moins de 65 ans, l'âge limite a
été portée progressivement à
75-80 ans voire plus en fonction du contexte clinique et de
l'état osseux. Versant cotyloïdien, deux
types de cotyles sans ciment ont été
utilisés et leurs résultats à long
terme (15 ans), publiés dans International
Orthopaedics en 1993. (1) Rappelons qu'à la
lumière de l'échec des anneaux vissés
lisses, sans effets de surface, 33% de migrations, nous
avons abandonné ce type d'implant, au profit du
cotyle impacté utilisé parallèlement,
comportant un micobillage unicouche et 4 dents
destinées à neutralier les sollicitations
à interface os-implant. Ces sollicitations,
importantes, générées par le mouvement
en raison des forces de frottement statique, sont à
l'origine des échecs tardifs sur le versant
cotyloïdien avec l'apparition des liserés
macrophagiques dûs à l'usure du
polyéthylène. Versant fémoral, notre
expérience a évolué en trois phases,
chacune d'elle étant le résultat des
constatations faites durant la
précédente. De 1974 à 1979, nous avons
utilisé la prothèse de HUCHET. Il s'agissait
d'une tige quadrangulaire, longue de 22 cm avec deux tailles
en diamètre seulement, tête-col-tige
étant monobloc avec un diamètre de tête
de 32. L'effet de surface macroscopique était dit 'en
pointe de diamant' avec un traitement de surface
métallique à type de spray. Le résultat
et les échecs de cette tige ont été
rapportés lors des Journées Lyonnaises
d'Orthopédie en 1979 et sont retrouvés dans
l'étude publiée en 1996, portant sur les
sujets âgés de moins de 50 ans. (2) Outre les
problèmes de corrosion qui ont fait abandonner cet
implant, 3 reproches sont à mettre à son
passif ; la longueur excessive de la tige, le
diamètre de la tête responsable de la minceur
du noyau de polyéthylène (5 mm),
entraînant à long terme des usures
perforatrices et le caractère monobloc imposant un
changement complet de l'implant, même parfaitement
réhabité, lors de ces usures perforactrices
qui sont survenues en moyenne vers 14-15 ans. A contrario,
dépistées à temps, les usures de
l'insert non perforactrices autorisent un changement simple
du PE. De 1979 à 1983, après
une phase de mise au point, la prothèse
minimadéporique a pris le relais de la
précédente. Ses principales
caractéristiques sont les suivantes : 2 tailles 18 et 15 cm collerette d'appui sur le
calcar cône morse avec tête de
22,2 mm augmentant de façon importante
l'épaisseur de l'insert de polyéthylène
dans le cotyle impacté. L'effet de surface est la
minimadrépose coulé en masse avec la tige
fémorale, revêtement total créant
une porosité formée de 350 u. Enfin, il existe 3 diamètres
(11, 13 et 15 mm) avec 3 longueurs de col possibles. Cette série qui porte sur 275
orthoplasties, a fait l'objet de deux thèses de
Doctorat à 5 ans et 10 ans d'évolution
(3-4). Les résultats sont publiés dans la
R.C.D. et The French Journal of Orthopédics
Surgery (5). La forme cylindro-ovalaire de
l'implant fémoral permet un contact optimum entre le
minimadréporique et la corticale endocavitaire. Les
ossifications endostales sont retrouvées le long de
la tige dans plus de 60% des cas ; il existe une
ossification distale unicorticale dans 30% et bicorticale
dans 20% des observations. Dans notre expérience, ces
ossifications distales sont un signe direct de
réhabilitation. Le taux de survie cumulée est
de 96,5% à 15 ans pour cette tige avec une
probabilité d'erreur standard de 2,5%, elle est de
87,2% à 20 ans (probabilité d'erreur de
4,9%). Deux reproches concernant cette
première série de prothèse
minimadréporique nous ont amené à
améliorer cet implant : La nécessité parfois
d'adapter le contenant au contenu c'est-à-dire
aléser la diaphyse, La fréquence non
négligeable des ossifications distales rendant encore
plus difficile une éventuelle reprise. A partir de 1983, compte-tenu de
l'expérience acquise avec la prothèse de
hanche de Huchet et la première
minimadréporique, celle-ci trouve sa gamme
définitive. Versant fémoral, la
gamme comporte 6 diamètres à progression
milimétrique, permettant une adaptation optimum
os-implant. Pour éviter les ossifications endostales
distales, source de difficultés au cas
d'éventuelles reprises, les trois derniers
centimètres diaphysaires sont dépourvus de
minimadréporé. Cette longue expérience
d'arthroplastie totale de hanche sans ciment confirme un
certain nombre de points admis par tous
maintenant. La fixation biologique d'un implant,
à long terme est un fait acquis. Un effet de surface isolé ou
associé à un revêtement HAP est
nécessaire à la pérennité de
cette fixation. La modularité col-tête
est un corollaire indispensable. Versant cotyloïdien :
un effet press-fit est indispensable de même qu'est
indispensable un système de neutralisation des
sollicitations à l'interface os-implant.
L'utilisation du polyéthylène implique par
ailleurs, une épaisseur équatoriale
suffisante, supérieure à celle admise par les
normes actuelles. Versant fémoral :
nous pensons que l'effet de surface doit être
métaphyro diaphysaire avec une tige un peu moins
longue que la minimadréporique, mais l'effet de
surface ne doit pas obligatoirement être total :
son arrêt à plusieurs centimètres de
l'extrémité distale de la tige évite
les ossifications endostales distales. La forme de l'implant fémoral
enfin doit être discuté, son importance
apparaît moins grande qu'on ne l'a dit ;
cylindro-ovalaire avec lame antirotation
trochantérienne telle que celle que nous avons
utilisée ou de section quadrangulaire comme
préconisée par d'autres tel Zneigmuller et
celle utilisée durant notre première
période, le point essentiel est un contact
implant-cortical endocavitaire intime assurant un ancrage
mécanique initial parfait en particulier neutralisant
tout risque de mouvement de rotation de l'implant
jusqu'à la fixation biologique. BIBLIOGRAPHIE : D. SCHMITT et COLL :
Résultat à long terme de deux composants
cotyloïdiens non cimentés dans les
prothèses totales de hanche. International
Orthopaedics 1993, 17 : 357-364. D. SCHMITT et COLL : Résultat
à long terme d'une série de prothèses
totales de hanche sans ciment chez les sujets
âgés de moins de 50 ans. E. BRAUN : La prothèse
universelle minimadréporée de D. SCHMITT
&emdash; Nancy 1985. O. BIGARD : la prothèse
universelle minimadréporée de D. SCHMITT.
Evaluation radioclinique &emdash; Nancy
1990. D. SCHMITT et COLL. Conception
technique et surveillance radiologique de la prothèse
totale de hanche non cimentée
minimadréporée de D. SCHMITT RCO, 1987, 73,
219-230. D. SCHMITT et COLL Technical
development and Radiological surveillance of the Schmitt
minimadréporic uncemented totalhip prothesis. The
French Journal of Orthopaedic Surgery &emdash; 1987, 1,
n° 2, 145-155. ©
GECO
L'AGE ADULTE !
Versant cotyloïdien, elle comporte un cotyle
impacté à pointes, recouvert de
minimadréporé, aminci ce que permet l'usage du
Chrome-Cobalt, autorisant pour une même
épaisseur de polyéthylène, l'usage de
têtes de 28 mm, avec éventuellement un
débord dit antiluxation.génération de
prothèses
Eur. J. Orthop.Surg Teaumatol, 1996, 6, 261-266.