PROTHESES DE HANCHE SANS CIMENT UNE EXPERIENCE DE 27 ANS
L'AGE ADULTE !

 

Professeur D. SCHMITT

Faculté de Médecine de Nancy

 Communication complète

 

Débutée en 1974, notre expérience porte sur plus de 3000 prothèses de hanche sans ciment à effet de surface. Réservée initialement à des patients âgés de moins de 65 ans, l'âge limite a été portée progressivement à 75-80 ans voire plus en fonction du contexte clinique et de l'état osseux.

 

Versant cotyloïdien, deux types de cotyles sans ciment ont été utilisés et leurs résultats à long terme (15 ans), publiés dans International Orthopaedics en 1993. (1)

Rappelons qu'à la lumière de l'échec des anneaux vissés lisses, sans effets de surface, 33% de migrations, nous avons abandonné ce type d'implant, au profit du cotyle impacté utilisé parallèlement, comportant un micobillage unicouche et 4 dents destinées à neutralier les sollicitations à interface os-implant. Ces sollicitations, importantes, générées par le mouvement en raison des forces de frottement statique, sont à l'origine des échecs tardifs sur le versant cotyloïdien avec l'apparition des liserés macrophagiques dûs à l'usure du polyéthylène.

Versant fémoral, notre expérience a évolué en trois phases, chacune d'elle étant le résultat des constatations faites durant la précédente.

 

De 1974 à 1979, nous avons utilisé la prothèse de HUCHET. Il s'agissait d'une tige quadrangulaire, longue de 22 cm avec deux tailles en diamètre seulement, tête-col-tige étant monobloc avec un diamètre de tête de 32. L'effet de surface macroscopique était dit 'en pointe de diamant'  avec un traitement de surface métallique à type de spray. Le résultat et les échecs de cette tige ont été rapportés lors des Journées Lyonnaises d'Orthopédie en 1979 et sont retrouvés dans l'étude publiée en 1996, portant sur les sujets âgés de moins de 50 ans. (2) Outre les problèmes de corrosion qui ont fait abandonner cet implant, 3 reproches sont à mettre à son passif ; la longueur excessive de la tige, le diamètre de la tête responsable de la minceur du noyau de polyéthylène (5 mm), entraînant à long terme des usures perforatrices et le caractère monobloc imposant un changement complet de l'implant, même parfaitement réhabité, lors de ces usures perforactrices qui sont survenues en moyenne vers 14-15 ans. A contrario, dépistées à temps, les usures de l'insert non perforactrices autorisent un changement simple du PE.

De 1979 à 1983, après une phase de mise au point, la prothèse minimadéporique a pris le relais de la précédente. Ses principales caractéristiques sont les suivantes :

2 tailles 18 et 15 cm

collerette d'appui sur le calcar

cône morse avec tête de 22,2 mm augmentant de façon importante l'épaisseur de l'insert de polyéthylène dans le cotyle impacté.

L'effet de surface est la minimadrépose coulé en masse avec la tige fémorale,

revêtement total créant une porosité formée de 350 u.

Enfin, il existe 3 diamètres (11, 13 et 15 mm) avec 3 longueurs de col possibles.

Cette série qui porte sur 275 orthoplasties, a fait l'objet de deux thèses de Doctorat à

5 ans et 10 ans d'évolution (3-4). Les résultats sont publiés dans la R.C.D. et The

French Journal of Orthopédics Surgery (5).

 

La forme cylindro-ovalaire de l'implant fémoral permet un contact optimum entre le minimadréporique et la corticale endocavitaire. Les ossifications endostales sont retrouvées le long de la tige dans plus de 60% des cas ; il existe une ossification distale unicorticale dans 30% et bicorticale dans 20% des observations. Dans notre expérience, ces ossifications distales sont un signe direct de réhabilitation.

Le taux de survie cumulée est de 96,5% à 15 ans pour cette tige avec une probabilité d'erreur standard de 2,5%, elle est de 87,2% à 20 ans (probabilité d'erreur de 4,9%).

Deux reproches concernant cette première série de prothèse minimadréporique nous ont amené à améliorer cet implant :

La nécessité parfois d'adapter le contenant au contenu c'est-à-dire aléser la diaphyse,

La fréquence non négligeable des ossifications distales rendant encore plus difficile une éventuelle reprise.

 

A partir de 1983, compte-tenu de l'expérience acquise avec la prothèse de hanche de Huchet et la première minimadréporique, celle-ci trouve sa gamme définitive.


Versant cotyloïdien, elle comporte un cotyle impacté à pointes, recouvert de minimadréporé, aminci ce que permet l'usage du Chrome-Cobalt, autorisant pour une même épaisseur de polyéthylène, l'usage de têtes de 28 mm, avec éventuellement un débord dit antiluxation.génération de prothèses

 

Versant fémoral, la gamme comporte 6 diamètres à progression milimétrique, permettant une adaptation optimum os-implant. Pour éviter les ossifications endostales distales, source de difficultés au cas d'éventuelles reprises, les trois derniers centimètres diaphysaires sont dépourvus de minimadréporé.

Cette longue expérience d'arthroplastie totale de hanche sans ciment confirme un certain nombre de points admis par tous maintenant.

La fixation biologique d'un implant, à long terme est un fait acquis.

Un effet de surface isolé ou associé à un revêtement HAP est nécessaire à la pérennité de cette fixation.

La modularité col-tête est un corollaire indispensable.

Versant cotyloïdien : un effet press-fit est indispensable de même qu'est indispensable un système de neutralisation des sollicitations à l'interface os-implant. L'utilisation du polyéthylène implique par ailleurs, une épaisseur équatoriale suffisante, supérieure à celle admise par les normes actuelles.

Versant fémoral : nous pensons que l'effet de surface doit être métaphyro diaphysaire avec une tige un peu moins longue que la minimadréporique, mais l'effet de surface ne doit pas obligatoirement être total : son arrêt à plusieurs centimètres de l'extrémité distale de la tige évite les ossifications endostales distales.

La forme de l'implant fémoral enfin doit être discuté, son importance apparaît moins grande qu'on ne l'a dit ; cylindro-ovalaire avec lame antirotation trochantérienne telle que celle que nous avons utilisée ou de section quadrangulaire comme préconisée par d'autres tel Zneigmuller et celle utilisée durant notre première période, le point essentiel est un contact implant-cortical endocavitaire intime assurant un ancrage mécanique initial parfait en particulier neutralisant tout risque de mouvement de rotation de l'implant jusqu'à la fixation biologique.

 

BIBLIOGRAPHIE :

D. SCHMITT et COLL : Résultat à long terme de deux composants cotyloïdiens non cimentés dans les prothèses totales de hanche. International Orthopaedics 1993, 17 : 357-364.

D. SCHMITT et COLL : Résultat à long terme d'une série de prothèses totales de hanche sans ciment chez les sujets âgés de moins de 50 ans.
Eur. J. Orthop.Surg Teaumatol, 1996, 6, 261-266.

E. BRAUN : La prothèse universelle minimadréporée de D. SCHMITT &emdash; Nancy 1985.

O. BIGARD : la prothèse universelle minimadréporée de D. SCHMITT. Evaluation radioclinique &emdash; Nancy 1990. 

D. SCHMITT et COLL. Conception technique et surveillance radiologique de la prothèse totale de hanche non cimentée minimadréporée de D. SCHMITT RCO, 1987, 73, 219-230.

D. SCHMITT et COLL Technical development and Radiological surveillance of the Schmitt minimadréporic uncemented totalhip prothesis. The French Journal of Orthopaedic Surgery &emdash; 1987, 1, n° 2, 145-155.

 

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