Groupe
GRAAL Données actuelles,
déductions thérapeutiques, possibilités
futures. Henri Robert - Centre
Hospitalier du Nord Mayenne Les tendons de la patte d'oie sont de
plus en plus utilisés dans la reconstruction du
ligament croisé antérieur, essentiellement en
raison de la moindre morbidité du
prélèvement comparativement au tendon rotulien
(1,21). La fixation primaire ou secondaire du tendon
rotulien dans les tunnels n'est plus un problème avec
les vis d'interférences, ce qui n'est pas le cas avec
les tendons ischio-jambiers (4, 19). La qualité
de la fixation des tendons ischio-jambiers dans les tunnels
constitue le point faible de cette technique, tant au niveau
du comportement mécanique qu'au niveau de l'ancrage
histologique. Il faut distinguer deux types
d'insertion ligamentaire (13) au genou :
l'insertion directe comme celle du
croisé antérieur et l'insertion
indirecte comme celle d'un ligament
collatéral interne. L'insertion directe comprend 4
couches réparties sur 1 mm d'épaisseur :
tendon, fibrocartilage non minéralisé,
fibro-cartilage minéralisé et os. L'insertion
indirecte comprend 3 couches : tendon, fibres Sharpey
et os. Quel que soit le type d'ancrage, le collagène
est soit de type 1, soit de type 3. Les fibres de Sharpey
décrites initialement au niveau des ligaments
alvéolo-dentaires permettent des micros mouvements de
cisaillement (23, 26) Travaux
expérimentaux sur la fixation
tendineuse Kernwein (9) a
étudié l'ancrage du fascia lata ou d'un long
extenseur d'orteil dans un os long de lapin ou de chien. La
greffe est progressivement envahie par des
ostéoblastes qui vont combler le tunnel osseux.
Whiston et Walmsley (28) ont montré
l'existence d'une enveloppe conjonctive autour du tendon
suivi d'un envahissement de cellules chondrales
précédant une ossification enchondrale.
Rodeo et al (19) ont étudié
l'ancrage du long extenseur dans un tunnel trans-tibial sur
le chien. Après quelques semaines, une interface
fibro-vasculaire se développe à partir des
cellules multi-potentielles de la moelle osseuse. Certaines
cellules vont subir une métaplasie
ostéoblastique et d'autres une métaplasie
fibroblastique. L'ancrage sera assuré par des fibres
de type Sharpey s'orientant selon les axes de traction, les
bordures osseuses vont progressivement se
minéraliser. La résistance à la
traction évolue parallèlement à la
maturation et est considérée comme normale
à partir de 12 semaines. Ces auteurs notaient que la
quantité de tissu ostéoïde et de fibres
de collagène était plus importante à
l'entrée du tunnel qu'à l'intérieur.
Rodéo recommande une protection des plasties pendant
8 semaines. Grana et al (5) ont
confirmé l'existence d'une interface fibro-cellulaire
et d'une maturité de cet ancrage à 12
semaines. Tous ces travaux confirment l'existence
d'une " fibrous interzone " (25,26) à
l'origine des fibres de Sharpey dès la 3è
semaine. Ces fibres sont plus abondantes dans la
zone antérieure que postérieure de la greffe
et traduisent les efforts de traction auxquels est soumise
la plastie. La zone de faiblesse est dans la portion
intra tendineuse de la greffe incluse dans le tunnel
jusqu'à la 12e semaine puis dans le
portion libre intra articulaire (25). Weiler et al.
(26,27) ont étudié chez la
chèvre la fixation tendon d'achille-os par vis
d'interférence résorbable en intra-tunellaire.
Dès la 6è semaine, il existe des
zones d'ancrage direct de la plastie sur de l'os jeune et
une interface avec des fibres de Sharpey. À
12è semaines, l'ancrage est continu avec
une alternance de fibres de Sharpey et de fibro-cartilage.
L'entrée des tunnels est le siège d'une
intense activité d'ostéoblastes et de cellules
géantes jusqu'à la 12è
semaine ; le cartilage articulaire se poursuit avec le
fibro-cartilage de la greffe. A 24 semaines, la vis est
résorbée et remplacée par du tissu
osseux; l'ancrage est de type direct en 4 couches. La
résistance de la greffe en traction diminue de
façon considérable (plus de 90 %) entre 6
et 9 semaines pour redevenir identique à celle de
l'insertion après 12 semaines. À 1 an, la
résistance à la rupture de la reconstruction
n'est que de 40 % de celle du LCA controlatéral.
Le point faible lors des essais de traction axiale est
la jonction tendon- entrée du tunnel jusqu'à
la 9è semaine. La vis
d'interférence semble altérer les
propriétés mécaniques du tendon soit
par lacération lors de son introduction soit par
usure à l'entrée du tunnel lors des
sollicitations quotidiennes. Son intérêt reste
certain par l'accélération de l'ancrage dans
les premières semaines et la réduction du
cisaillement de la greffe. Sakai et al. (22), ont
effectué des reconstructions du LCA chez le lapin par
bandelette ilio-tibiale. Les animaux ont été
divisés en plusieurs sous groupes selon la
durée d'immobilisation post-opératoire et
sacrifiés à la sixième semaine en
réalisant, pour chaque greffe, un test de rupture en
traction et un examen histologique de la partie
intra-osseuse du transplant. La charge à la rupture
est la même pour tous les groupes, mais le site de la
rupture est différent avec un arrachement survenant
au niveau de la fixation tibiale chez les lapins
sacrifiés en post-opératoire immédiat,
survenant au niveau de la fixation fémorale pour les
transplants non immobilisés et sacrifiés
à la sixième semaine post-opératoire.
Tous ceux qui ont eu une immobilisation supérieure
à une semaine ont présenté une rupture
siégeant au niveau de la portion intra-articulaire du
greffon. La fixation biologique peut ainsi être
retardée du côté fémoral ce qui
explique la faiblesse et l'arrachement fémoral pour
le groupe non immobilisé. Les études
cliniques de l'insertion tendineuse dans un
tunnel. La littérature rapporte 5
observations de biopsie tendon os sur des fixations
anatomiques par vis des tendons de la patte d'oie.
Celles-ci montrent la présence de fibres de Sharpey
à partir de la 6e semaine
postopératoire pour Scranton et al.
(24) et à partir de la 12e semaine pour
Pinczewski et al. (15). L'interface tendon os
en cours de revascularisation et l'os ostéoide
contiennent des myo-fibroblastes et des fibres
Sharpey&emdash;like peu nombreuses. Une dernière
observation de biopsie dans le tunnel tibial, à un an
postopératoire, d'une greffe fixée par vis met
en évidence la présence à la fois
de fibres de Sharpey entre le tendon et l'os et d'une
interface fibro-chondrale (3). Dans notre
expérience, dans un cas de biopsie tibiale d'une
plastie avec les tendons de la patte d'oie stabilisée
par vis, l'ancrage de type indirect est présent
dès le 5è mois. Deux publications ont
étudié l'ancrage dans les fixations non
anatomiques. Pour Petersen et Laprell
(13), à partir de 6 mois, avec une fixation
fémorale par Endobutton® et tibiale par agrafe,
la fixation est de type indirect. Pour Robert et
al. (17), en cas de fixation fémorale par
Transfix® , il faut attendre 10 mois pour obtenir un
ancrage continu au fond des tunnels. Il est probable que les
sites de biopsie situés à distance de
l'entrée des tunnels ne reflètent que
partiellement la réalité ; en effet des
arthroscopies dans les premières semaines post
opératoires, montrent une intense activité
synoviale et vasculaire près des zones d'ancrage des
plasties favorable à une intégration tendon os
et par ailleurs, des biopsies, à l'entrée des
tunnels fémoraux retrouvent une insertion directe
à partir de 8 mois (2). De toutes ces études
se dégage une différence indiscutable dans les
délais d'ancrage entre les fixations anatomiques et
non anatomiques. Les fixations anatomiques
accélèrent l'intégration, mais exposent
à une certaine fragilisation initiale de la
greffe et d'autres travaux seront nécessaires
pour juger des qualités des nouveaux systèmes
d'ancrage anatomique pour les plasties aux tendons de la
patte d'oie. De nombreux travaux (7,10,12,14) ont
montré l'existence d'élargissement des tunnels
quel que soit le type de greffe, de fixation. Leur
mécanisme est double : mécanique
(persistance d'une micro mobilité de la greffe) et
biologique (présence de cytokines pro
inflammatoires). Déductions
thérapeutiques L'ensemble des travaux
expérimentaux ont montré l'importance de la
jonction tendon os à l'entrée des tunnels
(8) ; les systèmes de fixation ont un rôle
transitoire de stabilisation de la greffe en attendant
d'obtenir un ancrage stable et mature à ce
niveau. Plusieurs mesures préventives
peuvent actuellement être mises en place pour
accélérer cet ancrage (16): Z Le choix des tunnels
est sûrement la principale mesure
préventive mais c'est un autre sujet
Z La dilatation des
tunnels demi-millimètre permet de compacter
le spongieux notamment au tibia et améliore la
résistance osseuse (+ 30 %). Z Le press-fit de la
greffe par une mesure du diamètre après la
mise en tension et non avant ce qui fait réduire le
forage de 0.5 mm régulièrement. Z La fixation
hybride : on associe une fixation anatomique et
une fixation non anatomique ; de multiples combinaisons
sont possibles : endobutton + vis ou plot osseux,
système de transfixion + vis ou plot osseux, vis +
agrafe
On peut ainsi améliorer la
résistance du montage et la raideur de la
plastie. Z Si une vis est choisie, elle ne sera
pas lacérante pour la
greffe. Z La tête de vis
doit rester à distance de l'entrée des tunnels
pour permettre une expansion des greffons au pourtour du
tunnel et une absence de conflit en
flexion-extension. Z L'immobilisation post
opératoire par attelle articulée
permet de protéger la greffe de mouvements en hyper
extension ou hyper flexion . Z La rééducation
douce : appui progressif, travail strict en
chaîne fermée. Une rééducation
accélérée est responsable
d'épanchement intra-articulaire riche en
cytokines. L'avenir L'une des pistes pour stimuler
l'ancrage osseux en zone " anatomique " d'un
tendon est le développement de l'activité
ostéoïde à l'interface tendon os
d'où l'idée de recourir à des
facteurs ostéo-inducteurs comme les
BMP. S. Rodéo
(20) a utilisé son modèle canin
d'ancrage tendineux en enveloppant le tendon d'une
éponge collagènique chargée en rhBMP-2.
Dès la 2e semaine, l'interface tendons-os
est plus étroite que dans le groupe contrôle en
raison d'une prolifération intense de tissu
ostéoïde qui va se minéraliser, mais il
n'y a pas de différence significative de la
résistance en traction à 4 et 8 semaines entre
les 2 groupes. Récemment, Hattersley
(6) a utilisé une
BMP-12 sur un modèle murin de jonction tendon os avec
un meilleur résultat que précédemment.
Une autre cytokine a été étudiée
(11), il s'agit du TGF-ß, elle améliore la
migration des fibroblastes à l'interface tendon os.
De nombreux autres facteurs de croissance sont en cours
d'exploration : BMP-7, FGF, PDGF, HGF
. Il est
probable que l'association de plusieurs facteurs sera
retenue comme la BMP-2 pour stimuler la phase osseuse et la
BMP-12 ou le TGF-ß pour stimuler la phase
fibroblastique. De nombreux problèmes restent en
suspens : la date, la dose, la durée, le mode de
délivrance et surtout le contrôle des effets
secondaires. Actuellement, et très
simplement, il est possible d'utiliser un lambeau de
périoste mis autour des 4 greffons juste à son
entrée dans le tunnel fémoral (18) ;
cette technique a permis de réduire significativement
les élargissements fémoraux. L'arrivée
des vis bio conductrices (PLLA-HA ou PLLA-TCP) permettra
peut-être de réduire la réaction
inflammatoire initiée par l'hydrolyse des vis
résorbables et d'accélérer
l'ancrage. La thérapie génique
pourra apporter une réponse à ces
différents problèmes dans quelques
années. Elle permet en effet de délivrer sur
le site choisi, à dose continue, pendant une
durée précise une protéine type facteur
de croissance. Le message génétique (cADN) est
transféré à un virus qui infectera les
cellules cibles, ( méthode " in
vivo "), ou des cellules cibles prélevées
sont infectées et réinjectées,
(méthode " ex vivo "). Pour la
cicatrisation ligamentaire des essais sont en cours par
méthode " ex vivo " à partir de
myoblastes exprimant des facteurs de croissance
spécifiques (PDFF, TGF-ß, EGF) (6). Il sera
possible ultérieurement, d'apporter des facteurs de
croissance à la jonction tendon os pour
accélérer l'ancrage. Conclusion L'intégration osseuse des
tendons de la patte d'oie utilisés dans les plasties
du LCA reste un problème non résolu et
discuté. La stabilité mécanique
précoce de l'ancrage dans les tunnels est
indispensable pour permettre de reproduire l'ancrage
primaire en 4 couches à l'entrée du
tunnel. Bibliographie 1 . Aglietti P, Buzzi R, D'Andria S et
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GECO