Gérard GACON
Le but de ce travail est de mettre en évidence les inconvénients du ciment aujourd'hui dans les arthroplasties totales de hanche. Eliminant les complications générales, traitées par ailleurs nous ne considérons que les inconvénients et complications locales du ciment.
Historique
Le ciment a permis la réalisation en France à la fin des années soixante des prothèses totales de hanche avec succès. C'est John Charnley qui avait introduit le méthacrylate de méthyle. La fixation immédiate des composants prothétiques avait permis le développement non seulement de sa prothèse, mais également celle de Mac Kee-Farrar puis bientôt celle dite de Charnley-Muller. Assez vite des voix se sont élevées contre les inconvénients du ciment (R.Judet, G.Bousquet) mais il faut attendre Willert en 1974 pour évoquer les complications locales à moyen terme des arthroplasties totales. Dés 1986 Wrobleski publie 22 % de migration du cotyle et 26 % d'enfoncement de la tige de la prothèse de Charnley. En 1987 Jones puis Hungerford dénoncent la " maladie du ciment " qui regroupe en fait les complications liées aux débris du ciment mais aussi du polyéthylène.
La cimentation
est une polymérisation de méthacrylate de méthyle. L'adjonction à ce composé chimique (monomère liquide + polymère solide) de différents corps chimiques : catalyseur, conservateur, opacifiants, antibiotiques, fragilisent le ciment dont les fractures localisées ou étendues libèrent des composants dangereux soit localement ( usure à 3° corps) soit vis-à-vis de l'organisme par le biais de réactions inflammatoires aboutissant à des phénomènes d'ostéolyse.
Les propriétés mécaniques du ciment
sont en effet médiocres et la solidité du ciment à terme est menacée. L'amélioration des techniques de cimentation (on en est à la quatrième) ne parait guère avoir améliorée la survie à long terme du ciment L'échauffement produit par la polymérisation reste un problème. De plus et comme l'ont montré des études récentes ( Massin) le ciment même intact ( prothèse non descellée) n'apparaît pas comme un barrage aux débris d'usure.
Les prothèses sans ciment
On comprend mieux les tentatives initiées par R. Judet d'obtenir une colonisation osseuse des éléments prothétiques. Les premières tentatives ont été laborieuses et souvent décevantes. Il faut attendre l'apparition de surfaces revêtues et plus particulièrement de l'hydroxyapatite pour solutionner la tenue à terme des implants sans ciment ce qui est maintenant acquis même aux USA.
L'ablation du ciment
Si l'ablation des pièces prothétiques en cas d'échec est souvent facile, l'ablation du ciment est souvent difficile d'autant plus qu'il existe souvent des remaniements osseux importants. De nombreuses techniques ont été mises au point. Leur utilisation dépend des conditions locales et bien des auteurs ont décrit des " cartographies " (classification) des lésions. Celle de la Sofcot 2000, claire simple et complète est le plus souvent adoptée en France. Dans les cas les plus simples les moyens mécaniques avec ou sans trochantérotomie, utilisation ou non de fraises circulaires montées sur un guide intramédullaire sont suffisants. L'emploi des ultra sons peut, si l'on possède le matériel rendre de grands services. Dans les cas difficiles avec atteinte des corticales fémorales il faut recourir au volet trans-fémoral décrit d'abord par Wagner puis popularisé par Vives et Picault. Le pronostic n'est évidemment pas le même.
La reconstruction fémorale
Il est admis aujourd'hui que dans les lésions fémorales complexes la reconstruction fait appel à des tiges recouvertes d'hydroxyapatite, verrouillées ou non. Le recours à des tiges sans ciment dans les cas les plus défavorables crédibilise à nos yeux l'emploi du sans ciment dans les cas d'arthroplasties primaires.
De façon générale
Dans les arthroplasties primaires la mise en place de cupules sans ciment (métal back) est adoptée par le majorité des chirurgiens. Au niveau du fémur de grandes séries de tiges recouvertes d'hydroxyapatite, droites ou anatomiques, ont été publiées avec succès à plus de 10 ans. Le développement du sans ciment au niveau fémoral est aujourd'hui une réalité.
Le ciment reste utilisé dans un certain nombre de cas où les conditions anatomiques locales (ostéoporose majeure) ou générales (fracture du col, état général médiocre) imposent une fixation immédiate ou quant le pronostic à long terme ne se pose pas.
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