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Frédéric DUBRANA et Gérard GACON
Le but de ce travail est de comparer à l'occasion ce débat sur la maturité à 10 ans des prothèses de hanche sans ciment le coût des implants sans ciment ou cimentés.
De façon générale Les implants sans ciment apparaissent sensiblement plus chers que les implants cimentés. Au niveau du cotyle la différence est nette puisqu'une cupule tout polyéthylène est facturée à peu près 120 ¬ *alors qu'une cupule métal back est facturée 620 ¬ auxquels il faut rajouter 95 ¬ d'insert polyéthylène. Au niveau du fémur les choses sont plus compliquées puisqu'il existe au niveau du TIPS différentes tiges sans ciment dont le prix varie en fonction de la complexité du dessin de la tige. En fait il existe peu de différences entre une tige à cimenter (720 ¬) et une tige sans ciment droite ( 820 ¬) Les différences s'accentuent pour les tiges de reprise dont les modèles sans ciment et souvent modulaires sont les plus chères.
La différence de prix S'explique de façon simple par le moindre coût des matériaux utilisés dans les implants à cimenter. Le polyéthylène, l'alliage chrome cobalt ou l'inox sont en effet beaucoup moins chers à l'achat que l'alliage de titane, matériel de base des implants sans ciment. Le surcoût des implants sans ciment en alliage de titane, s'explique également par l'importance et le nombre des opérations de manufacture apportées à ces implants essentiellement au niveau du revêtement. L'adjonction depuis plus de 10 ans et la généralisation en Europe au moins d'un revêtement d'hydroxyapatite renchérit le prix des prothèses sans ciment.
Si l'on veut comparer Les prix de revient des prothèses cimentées ou sans ciment, il faut malgré tout envisager le poids économique des résultats à moyen ou mieux à long terme et oublier les implants sans ciment des années antérieures aujourd'hui dépassés techniquement. Il faut s'efforcer de comparer des choses comparables en particulier au niveau des résultats publiés et incontestés. On sait que la majorité des cupules tout polyéthylène cimentées sont grevées d'un certain nombre d'usures sévères, d'ostéolyse et de perte du stock osseux obligeant à des reprises parfois difficiles toujours onéreuses. D'ailleurs c'est ce qui a conduit la majorité des chirurgiens à adopter en arthroplastie primaire une cupule sans ciment. Il est facile aussi de prévoir le coût d'une reprise en cas d'échec à moyen terme toujours considérable et dont l'importance doit être prise en compte quand on parle de prix d'une arthroplastie.
Il est difficile de comparer uniquement le prix des implants sans prendre en compte les techniques de mise en place de ces implants. Pour les implants cimentés il faut introduire le coût du ciment et des accessoires nécessaires aux nouvelles techniques de cimentation. Il faut rajouter le temps passé et il est communément admis que les 2 temps de cimentation augmentent de 20 minutes au moins la durée d'une prothèse de hanche, ce qui n'est pas négligeable dans le coût d'exploitation d'un bloc opératoire ou d'un établissement de soins surtout quant il est spécialisé dans ce type d'interventions. La cimentation justifie aussi des soins anesthésiques qu'il faut prendre en compte dans le calcul du prix global. Dés 1996 Barrack avait estimé plus chère de 900 $ une prothèse de hanche cimentée par rapport à une prothèse sans ciment.
Les choses se présentent différemment en pratique privée et en pratique hospitalières, du moins aujourd'hui. Il n'est pas dit qu'avec le passage probable du " coût à la pathologie " dans le secteur privé les choses changent. Sur le plan général il faut souhaiter que cette notion de prix des implants qui " empoisonnent " les chirurgiens et leur administration soit reléguée au deuxième plan et que l'on veille au développement de prothèses les plus utiles aux malades à long terme. La discussion s'organise aujourd'hui grâce aux publications de bons résultats indiscutables à long terme des implants non cimentés et le véritable débat aujourd'hui ne nous parait plus celui du ciment mais bien celui du couple de friction dont on sait qu'il est déterminant quand à la survie des prothèses de hanche. L'apport des " couples durs " moins générateurs de particules d'usure est considérable surtout avec l'augmentation du niveau d'activité et de la durée de vie. Souhaitons que les notions de prix ne viennent pas la encore polluer le débat. En France aujourd'hui la législation (issue parfois de procédures épiques avec la Sécurité Sociale) confirme qu'un chirurgien est libre de poser dans tous les cas l'implant qu'il a choisi et ce n'est que justice puisqu'il est, rappelons le, responsable pendant 30 ans de l'implant qu'il a posé. Cette responsabilité indissociable de son geste opératoire lui permet au moins de pouvoir choisir ses implants.
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