Devenir des Butées Autologues posées sur des Cup Cotyloïdiennes Métal-Back

 Réflexions sur un dessin de Cup pour dysplasie cotyloïdienne majeure ( 28 cas / 18 à plus de 5 ans )

J.L. DORÉ (Tours 37000 - France / cjl.dore@wanadoo.fr)

 

Communication complète

 

INTRODUCTION :

L'os s'il n'est pas soumis à des forces se lyse.

L'hydroxyapatite au contact d'un os mort n'a pas d'ostéo-conduction.

 

On pouvait donc se demander si des butées osseuses posées sur des cups métal back, le plus souvent dans le cadre de PTH sur dysplasie cotyloïdienne, n'allaient pas se lyser et si elles allaient adhérer à l'hydroxyapatite ?

Ces butées seront-elles le siège de modifications structurelles : lyse / remodelage / densification / (notion de greffes intelligentes) ?

Quelle sera l'adhésivité greffe - hydroxyapatite lors des phénomènes de résorption -substitution dans la mesure où il y a une nécrose temporaire de l'autogreffe ?

Ne va t'il pas se créer de la fibrose entre la butée et l'hydroxyapatite ?

 

 

MATÉRIEL et MÉTHODES :

Malades opérés pour coxarthrose ou douleurs de hanche.

Série : 28 Butées, 26 Malades / 24 F, 2 H / 17 G, 11 D / Moyenne : 61 ans / 58 kg /

 

154 cm.

Étiologie : Luxation basse appuyée : 11 / Haute appuyée : 8 / Haute non appuyée : 9.

Luxation : Unilatérale : 17 / Bilatérale : 11.

Hanches vierges : 21 / Antérieurement opérées : 7.

Recul moyen : 6 ans (1 à 12 ) / 18 cas ont un recul supérieur à 5 ans.

Intervention : 100% : A.G / Décubitus latéral / Voie postéro-externe (18 sans

 

trochantérotomie, 10 avec).

Technique : 100 % des butées sont autologues, prélevées aux dépens de la tête fémorale coxarthrosique. Une fois choisi l'emplacement en hauteur (au plus bas) de la future cup prothétique, c'est le plus grand diamètre antéro-postérieur possible qui dicte la taille de la cup et donc le volume de la butée. Façonnage et essai de la butée cotyle d'essai en place. Pose du cotyle définitif sans la butée. Impaction de la butée par vissage en compression. Pose de l'insert.

 

 

Implants : 28 Cups en titane à effet "ressort" revêtues d'hydroxyapatite (épaisseur 3 mm) / Diamètre moyen : 48 / 10 ont eu des vis complémentaires / 28 inserts polyéthylène / 24 têtes de 22 / 17 tiges cimentées, 11 non cimentées HA 3/3.

 

Ostéosynthèse des butées : 27 fois des vis de 3,5 / 17 fois des rondelles / 2 fois des

 

plaques.

Angle de la butée : (18 fois mesurable) : 30° environ par rapport au centre de la tête

 

prothétique.

 

La cupule a été impactée dans le : Paléocotyle : 12 fois / Néocotyle : 0 / Position

 

intermédiaire basse : 16 fois.

 

 

RÉSULTATS :

Complications : Paralysie-parésie sciatique : 0 / Luxation : 0 / Reprise pour bascule de la

 

cup : 2 fois ( J 21 / J 03 ).

 

Lyse de la butée : Totale 0 / Partielle : 3.

Adhésivité butée-hydroxyapatite-titane : (18 cas supérieurs à 5 ans) aucun liseré

 

radiologiquement visible.

Pseudarthrose de la butée: (18 cas supérieurs à 5 ans) aucune pseudarthrose.

Densification de la butée : Toutes les butées, même celles qui se sont partiellement

 

lysées ou remodelées, se sont densifiées.

 

 

DISCUSSION :

Les greffes sont-elles nécessaires avec les cups métal back ? : souvent dans les coxarthroses standards, la cup métallique se trouve un peu découverte, on ne met pas de butée et à 10 ans tout va très bien. Donc faut-il greffer ?

 

A partir de quelle "découverture" des cups, les greffes sont-elles nécessaires ? Si on dispose d'autogreffe, il semble ridicule de se priver de cette possibilité car le fait que les butées ne se lysent pas fait penser qu'elles sont utiles ! Donc au-delà de 20° de découverture il semble souhaitable de poser une butée.

 

 

Toutes les structures osseuses semblent intelligentes : les ostéophytes iliaques créés antérieurement en butée par la tête dysplasique se lysent à 5 ans puisqu'ils ne sont plus "en charge" ! Les butées se lysent si elles ont été posées trop volumineuses, mais leur partie au-dessus de la cup se densifie pour avoir, à 5 ans, la même densité que l'os iliaque adjacent : elles semblent " intelligentes ".

 

Faut-il toujours mettre une vis avec la cup ? Oui, par sécurité, mais l'os iliaque à ce niveau est bien mince et sa qualité très médiocre surtout en cas de luxation haute non appuyée!

 

 

CONCLUSION :

 

Les butées autologues sur cup métallique ne se lysent pas, elles se modifient et la zone "en charge" se densifie.

L'adhésivité os-hydroxyapatite se fait de façon normale sans interposition de tissu fibreux.

Il semble que les butées autologues au-dessus de cup métal back soient "intelligentes" et qu'elles se comportent comme les butées au-dessus des cups en polyéthylène cimentées.

 

 

 

QUEL TYPE DE CUP FAUDRAIT- IL POSER,

DANS LES LUXATIONS HAUTES NON APPUYÉES ?

 

Sur 9 luxations hautes non appuyées 2 cups ont basculé (une sans vis / une avec vis).

 

 

Problématique :

Où y-a-t-il de l'os ? : C'est juste au-dessus du paléo cotyle qu'on trouve la zone d'"os" la plus épaisse. Donc il faut poser la cup à cet endroit, c'est-à-dire habituellement environ 1 cm plus haut que la place d'une cup habituelle. Si la cup comporte un crochet inférieur en L, pour indiquer la hauteur par rapport au trou obturateur, lors du serrage des vis ce crochet va empêcher la cup de bien se coller en haut du creusement, donc ce crochet n'est pas souhaitable.

 

 

Les cornes cotyloïdiennes sont très fragiles : Les Cups Métalliques avec fente à effet " ressort " semblent préférables aux autres types de cups car elles ont une stabilité primaire bien meilleure, et leur " souplesse " limite le risque de fracturer les cornes cotyloïdiennes chez ces malades à l'os fragile.

 

 

Comment lutter contre les forces de "verticalisation" imposées à la cup ?

 

 

Adjonction de vis à la cup : Il faut pouvoir mettre des vis de fixation, même si le plus souvent on ne peut en mettre qu'une dans cette paroi très mince et même si sa qualité de prise est le plus souvent très médiocre, donc il faut que la cup possède des trous.

 

 

Revêtement HA et Porocoat : Ils augmentent la stabilité secondaire et tertiaire de la cup.

Crochet inférieur anti-bascule : Ce type de crochet doit avoir une forme très en "hameçon", en U, si on veut qu'il ait un réel effet anti bascule, mais cette forme est difficile à glisser dans le trou obturateur, sa position et sa forme empêchent la cup de bien se coller au fond et en haut lors du vissage, donc ce crochet n'est pas souhaitable.

 

 

Qualité osseuse des butées : L'os de ces têtes fémorales qui n'ont jamais appuyées est de très mauvaise qualité et s'écrase sous la pression des vis, donc il ne faut pas compter sur la butée pour empêcher la bascule. L'os iliaque où vient s'appuyer la butée est très fuyant et la stabilité de la butée est mauvaise.

 

 

Casquette supérieure : Il n'est pas souhaitable de réaliser une casquette perforée au-dessus de la cup, car le serrage des vis écrase la butée et a un effet de bascule verticalisante sur la cup, de plus le passage des vis souvent volumineuses éclate la butée.

 

 

Languettes supérieures anti-bascules : Sorte d'arcs boutants, elles doivent empêcher l'ascension contemporaine de la verticalisation de la cup. La cup doit donc avoir à son sommet deux languettes longues, modelables, sécables, perforées, pouvant passer au-dessus de la butée puis se rabattre et venir s'appuyer sur l'os iliaque.

 

Diamètre : Il est souhaitable de commencer à un diamètre de 46 (soit 9 mm de PE pour une tête de 22,2).

 

 

Technique de pose : La technique de pose de ce type d'implant et de sa butée est

un peu différente de celle utilisée antérieurement : creusement, pose du cotyle d'essai,

avivement de la zone iliaque de réception, préparation et vissage de la butée cup d'essai en

place, ablation de la cup d'essai, essai de la cup définitive, modelage des languettes, vissage

de la cup puis vissage des languettes.

 

 

CONCLUSION  : A notre avis l'implant "idéal" serait une Cup en TA6V recouverte de T40,

 

recouverte d'HA, commençant à la taille 46, avec fente, possédant deux trous de vissage,

 

sans crochet inférieur, et comportant deux languettes de 8 cm de long, perforées, de 8mm

 

de large avec rainures pré-sécables.

 

 

 

 

 

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