INTRODUCTION
Alain Dambreville
Cette réunion concernera essentiellement les prothèses fémorales. En effet depuis quelques années les Tutelles s'interrogent sur le fait que le prix des prothèses fémorales sans ciment est plus élevé que celui des prothèses cimentées. Prouvez nous que, bien que plus chères, elles font faire des économies ! ! ! Prouvez nous qu'elles ont des avantages ! !
Pour répondre à ces questions, nous avons réuni les chirurgiens à l'expérience la plus grande en matière de prothèse sans ciment.
Lors de la première session nous ferons le point sur les inconvénients du ciment, sur l'évaluation des résultats et des coûts, sur les points spécifiques de technique.
La deuxième session traitera des résultats observés à plus de 10 ans en fonction des différents concepts.
En ce qui concerne les prothèses cotyloïdiennes, nous nous contenterons de rappeler les principes généraux conditionnant les résultats à long terme. Ils dépendent de 4 facteurs :
1 La stabilité primaire
2 L'épaisseur du polyéthylène
3 La stabilité de l'insert dans la cupule
4 Le traitement de surface
La stabilité primaire
Elle peut être obtenue soit par vissage, soit par vis, soit par impaction.
Les cotyles vissés ont donné des résultats relativement défavorables dans les années 80, essentiellement en raison du fait qu'ils étaient lisses et n'avaient pas de traitement de surface. Les anneaux vissés comportant un bon traitement de surface donnent des résultats favorables. La technique opératoire exige une pénétration correcte de l'anneau vissé dans la cavité cotyloidienne sinon le débord antérieur de la cupule peut être à l'origine d'un conflit avec le tendon du psoas responsable de douleurs inguinales.
Les cotyles hémisphériques stabilisés par vis donnent, dans l'ensemble, de bons résultats. Les vis ont été accusées de favoriser la migration des microdébris dans le toit cotyloidien et suspectées d 'entraîner des métalloses par micro fretting entre les vis et la cupule. Ces inconvénients sont théoriques, les grandes ostéolyses autour des vis publiées dans la littérature ont été, à notre avis, liées à des défauts de conception de l'insert et à l'utilisation de têtes de gros calibre.
L'impaction de la cupule peut permettre une stabilité primaire à la condition qu'elle soit surdimensionnée par rapport à la cavité cotyloidienne. L'utilisation d'une cupule élastique favorise cet effet " press fit ".
2)L'épaisseur de l'insert de polyéthylène
L'insert de polyéthylène est le siège de fluage sous la pression de la tête.
Lorsque l'épaisseur est supérieure
à 10 mm, le fluage se fait dans la masse
et ne retentit pas sur la surface externe
convexe de l'insert.
Lorsque l'épaisseur de polyéthylène
est faible, le fluage déforme la surface
externe convexe de l'insert ce qui
entraîne un micro fretting et
détérioration progressive de cette
surface externe.
Pour obtenir une épaisseur suffisante de polyéthylène il est recommandé d'utiliser des têtes de petit calibre soit 28 soit même 22 mm pour les petites tailles inférieures à 52 mm de diamètre de la cupule. L'utilisation de cupules métalliques minces, de moins de 3 mm d'épaisseur, participe à l'augmentation d'épaisseur de polyéthylène. De nombreux échecs furent observés dans les années 80 et 90 lorsque des cupules à très grosse épaisseur de métal étaient associées à des têtes de 32 mm.
3) La stabilité de l'insert.
De nombreux cas de bascule de l'insert dans la cupule ont été publiés. Il s'agissait bien de bascules et non pas de rotations de l'insert sur lui-même. Cette bascule surviendrait lors du passage de la station assise à la station debout ou de la station debout à la station assise lorsque les charges s'appliquent sur la partie postérieure de l'insert et favorisent ainsi la bascule. Pour l'éviter, il ne faut en aucun cas que l'insert soit totalement hémisphérique mais il doit être pourvu d'une zone cylindrique plus ou moins étendue.
4)La stabilité secondaire par ostéointégration.
Les procédés permettant un " bone ingrowth " c'est à dire la pénétration de l'os dans les micro cavités ( " fiber mesh " ou micropores) favorisent une réhabitation extrêmement efficace mais ont l'inconvénient de rendre l'ablation éventuelle de la cupule très difficile.
A l'opposé d'autres procédés ( grenaillage de la surface de l'alliage titane, plasma spray, revêtement bio actif hydroxyapatite) permettent un " bone ongrowth ", c'est à dire une adhérence de l'os à la surface de la prothèse. Ils ont l'avantage de permettre une ablation relativement facile de la cupule en cas de nécessité. La résorption de l'hydroxyapatite à long terme nécessite une bonne rugosité du stroma sur laquelle est appliqué l'hydroxyapatite.
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