LE VERROUILLAGE, UN AUTRE TYPE DE FIXATION D'UNE TIGE FEMORALE.

J.F THIERY, H DE BELENET

Communication complète

L'utilisation du verrouillage comme mode de fixation de la tige fémorale des prothèses de hanche a débuté il y a une quinzaine d'années. Ce verrouillage est proposé pour les tiges de reprise, il est plus ou moins massif, il est toujours distal, diaphysaire. L'utilisation de ces implants verrouillés, leur succès à terme nous ont conduit à imaginer ce mode de fixation comme une alternative au ciment et à la fixation biologique des tiges fémorales.

LA QUESTION : A quoi sert l'implant fémoral dans les prothèses de hanche ?

LA REPONSE : A remplacer le col du fémur et à en assurer la fixation.

L'EVOLUTION DES IDEES à suivi plusieurs étapes que l'on peut schématiquement résumer ainsi :

LES PRECURSEURS : Judet avec la boule acrylique et ses évolutions

Charnley avec la low friction et le ciment.

Les tiges vont ensuite grossir en volume ; se recouvrir d'effets de surface ou d'hydroxy apatite.

Malgré ces évolutions, malgré les magnifiques résultats obtenus, le problème de la tenue dans le temps de ces implants se pose. Un nombre certains de tige prennent de la mobilité quel que soit le type de fixation.

Les facteurs de cette prise de mobilité sont mixtes : Biologiques et mécaniques.

Les facteurs biologiques : C'est une affaire de couple. Les progrès se font dans la conception de nouvelles interfaces.

Les facteurs mécaniques : C'est le stress scheilding, le détournement des contraintes qui conduit à une déstructuration de l'extrémité supérieure du fémur car celle ci n'entretient sa structure qu'a condition de recevoir des contraintes.

 

Les solutions proposées pour faire disparaître ce détournement des contraintes sont nombreuses

Certaines sont ACADEMIQUES : Les tiges fémorales vont morphologiquement ou mécaniquement s'adapter à l'extrémité supérieure du fémur. Elles sont " Autobloquantes ", " Anatomique ", " Occupantes " ou encore " Sur Mesure ", le but recherché étant de mettre en contrainte la métaphyse fémorale supérieure.

D'autres solutions peuvent être considérées comme ORIGINALES

En première intention, ce sont les prothèses à appuis cortical externe. Elles sont développées en France par CIRROTTEAU et en suisse par HUGGLER.Ce sont en quelques sorte des lames plaques ou des vis plaques portant une tété prothétique.

En reprise, une solution est adoptée par VIVES en France et par STOSSEL en Angleterre : Le verrouillage. Ce mode de fixation permet d'obtenir des images de reconstruction osseuse en diaphyse absolument impressionnantes

L'IDEE QUE NOUS AVONS DEVELOPPE est de remonter le verrouillage en zone métaphysaire et de l'alterner dans deux plans en le considérant à la fois comme un système de fixation et comme un système de répartition des contraintes.

La théorie et la modélisation.

L'étude théorique et la modélisation informatique ont été réalisées à l' ENSIETA à Brest sur logiciel ABAQUS utilisant la méthode des éléments finis. Cette étude montre que les contraintes sur une tige verrouillée vont s'appliquer essentiellement sur les quatre premières vis. Si le verrouillage est remonté en zone métaphysaire, on obtient une image de répartition des contraintes superposable à celle des contraintes appliquées directement sur un fémur non prothésé.

Ce résultat intéressant nous a conduit à développer un premier implant à verrouillage métaphyso diaphysaire alterné. Il s'agissait d'une tige de forme autobloquante verrouillée par au moins cinq vis de 4,5 mm. La tige la plus courte mesurait 10,5 cm et existait en deux diamètres de 12,5 et de 14. Avant de débuter l'application clinique, l'implant a été soumis aux expérimentations du CRITT. Les résultats ont été tout à fait rassurants avec des courbes de résistance statiques et dynamiques dans les normes admises pour les tiges fémorales en règle générale.

L'application clinique s'est déroulée de janvier 1998 à janvier 1999 avec 22 implantations de tiges KALLISTE de la société Objectif Implants .

Ces implantations se répartissent en 12 reprises, 8 fractures et deux première intention.

Les résultats cliniques de cette série peuvent entre considérées comme standard. Une tige a été explantée pour des douleurs de cuisse, les 21 autres ne présentent aucun caractère particulier.

Les résultats radiologiques en revanche sont impressionnants. On note une reconstruction osseuse périprothétique régulière, métaphyso diaphysaire, comparable à celle que l'on note autour des plaques d'ostéosynthèse laissées en place longtemps. Cette reconstruction est due à la transmission des contraintes à l'os par les vis et non par la tige. La disposition orthogonale du verrouillage assure une reconstruction osseuse dans tous les plans.

L'EVOLUTION ACTUELLE

Cet implant à verrouillage métaphyso diaphysaire alterné bénéficie d'une évolution en cours de conceptualisation par la société F.H

-La forme a été modifiée en dessinant une tige plus occupante.

-Plusieurs longueurs de tige seront disponibles en deux ou trois diamètres.

-Un joint d'hydroxy apatite métaphysaire vient réduire l'espace articulaire pour empêcher la migration de débris autour de la tige et des vis.

Le principe d'utilisation de cet implant en REPRISE est celui de la désescalade lorsqu'elle est possible avec ablation de la tige en place et du ciment, greffe spongieuse massive du canal médullaire et verrouillage d'un implant court.

Lorsque la reprise nécessite la réalisation d'un volet, le verrouillage de l'implant assurera la fixation du volet. Un appuis immédiat peuvent entre autorisé sous réserve que quatre vis de verrouillage se situent en dessous de la zone de fragilité donc en dessous de l'extrémité inférieure du volet.

CONCLUSION

Le verrouillage massif d'un implant fémoral paraît entre une alternative aux modes de fixation classiques. Son utilisation en reprise a déjà fait ses preuves. Il peut entre utile en traumatologie. Peut être pourrait on le proposer en première intention.

 

 

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