Eurocer a 5 ans :déjà l'âge de raison ?
Qu'est ce qu'une céramique biphasée ?
C Schwartz
Cinq ans d'utilisation
de l'Eurocer® en
traumatologie .
P
Lecestre
Utilisation de
l'Eurocer® dans les arthrodèses de
l'arrière-pied .
P
Diebold
Utilisation des
céramiques phosphocalciques en chirurgie
vertébrale.
JP
Steib
Cages-plaque de KEHR
avec greffon Eurocer®. A propos de 86
cas.
P
Kehr
Qu'est
ce qu'une céramique de phosphate de
calcium?
Claude
Schwartz, Colmar.
Connues depuis des dizaines d'années dans d'autres domaines, les céramiques de phosphates de calcium n'ont pris leur vrai essor en clinique humaine que depuis le début des années 80, date de leur application pour comme revêtement des implants prothétiques articulaires. Les chercheurs ont évidemment cherché par mimétisme par rapport à l'os et de ce fait hydroxyapatite et phosphate tricalcique ont été proposés; c'est l'école française, et notamment nantaise, qui a eu le mérite de montrer les qualités particulières des composés biphasés et de contribuer à leur succès actuel; ce succès va croissant depuis la connaissance des premiers problèmes avec les allogreffes au début des années 90. La morbidité des autogreffes, connue de tous mais rarement quantifiée, est également de moins en moins supportée par les patients; elle restera de ce fait réservé aux rares cas où le chirurgien n'a pas d'autre choix.
Partant de poudres de granulométrie variée et dans des proportions diverses, leur fabrication reste assez univoque , passant par une barbotine et aboutissant par chauffage à haute température à des composés céramiques de qualités physiques variables; ces caractéristiques physiques sont en relation avec leur composition et le mode de fabrication, mais aussi et surtout par le nombre et la taille de leurs pores, inclus dans la céramique par l'apport d'un porogène, variable selon les choix des concepteurs.
C'est aussi cette porosité, ainsi que la composition des deux phases et l'absence d'éléments traces nocifs, qui est à la base de la bioactivité de ces composés dans le corps humain: elle permet la diffusion plus ou moins grande, mais toujours très rapide des fluides, et ainsi la dissolution de la céramique et la précipitation des cristaux apatitiques; c'est l'invasion cellulaire et vasculaire, avec une résorption de type ostéoclastique , qui en assurera le remodelage. Il s'agit d'un phénomène très lent expliquant l'évolution radiologiques des céramiques implantées. Ce mode de fabrication élimine tout risque de contamination.
Toutefois les recherches sont tournées vers d'autres modes de fabrication pour rendre ces céramiques plus bioactives et d'en améliorer les qualités physiques, qui restent encore très lointaines de celles de l'os; les divers procédés, déjà utilisés pour certains, permettent d'envisager l'inclusion de principes actifs ou de molécules thérapeutiques mais pour l'heure n'ont pas permis de trouver cette panacée qui de "substitut de l'os" en deviendrait le vrai remplaçant.
Bilan de 5 années d'utilisation de l'Eurocer® en traumatologie .
P Lecestre*, R Beya*, Th Germonville*, C Schwartz**, P Merle**.
Le traitement des fractures, dans le cadre de la chirurgie à foyer ouvert, a un double but : assurer une ostéosynthèse stable et combler les pertes de substance. Les difficultés des prélèvements des autogreffes en urgence et leur morbidité nous ont conduit à utiliser un substitut osseux : une céramique biphasée de phosphates de calcium de synthèse, l'Eurocer®.
Matériel et méthodes :
Notre expérience, débutée en octobre 1996, repose sur 163 cas. Il existe une majorité d'hommes : 103 cas. Les âges s'échelonnent de 15 à 92 ans, avec une âge moyen de 47 ans. Le suivi a été clinique et surtout radiologique pour juger l'intégration du substitut. Le recul ainsi documenté, supérieur à 6 mois, concerne 124 observations avec un recul moyen de 16,5 mois.Nous avons traité 108 fractures fraîches, de toutes localisations, mais avec une majorité de fémurs et de plateaux tibiaux : 30 cas de chaque. En ce qui concerne les retards de consolidation et les pseudarthroses avérées, notre série porte sur 55 cas ; il y a là aussi une majorité de fémurs : 21 cas . La classification T.O.D. a pu être utilisée dans 128 cas ; elle fait apparaître une majorité de T2 : 105 cas ; une répartition à peu égale entre C, S et CS ; une majorité de pertes de substance de type D- ( 113 cas).
Résultats :
Au recul de 5 ans, les résultats sont très encourageants. L a " tolérance " n'a posé aucun problème, quel que soit l'âge du patient, la localisation profonde ou superficielle et les quantités implantées. Nous n'avons noté ni infection, ni phénomène de type allergique. La consolidation, même en cas de grande perte de substance ou de pseudarthrose a été obtenue dans des délais rapides. Les cals osseux obtenus et l'intégration du substitut sans liseré sont remarquables. Nous ne déplorons que 6 échecs: 4 concernent des lésions de l'extrémité inférieure du fémur ( 3 fractures fraîches et une pseudarthrose), un autre cas une pseudarthrose du cubitus. Ces échecs sont tous dus à des ostéosynthèses imparfaites. Le dernier cas est plus complexe : il s'agit de l'échec d'un essai d'arthrodèse du genou, par fixateur externe, après l'ablation d'une PTG à charnière infectée.
Au total notre expérience de l'utilisation de l'Eurocer® en traumatologie nous autorise à continuer dans cette voie, rendant exceptionnels les prélèvements d'autogreffe. Toutefois il faut respecter les impératifs de cette chirurgie : os vivant, synthèse stable, substitut stabilisé, apport suffisant (et non simple saupoudrage), avivement du foyer en cas de pseudarthrose;
Le recours aux substituts osseux, en particulier cette céramique de synthèse, toujours stérile et disponible, même en grandes quantités, nous a considérablement facilité le traitement des fractures et de leurs séquelles.
* Centre Hospitalier 17019 La Rochelle, ** Hôpitaux Civils de Colmar 68024 Colmar.
De l'utilisation de l'Eurocer® en chirurgie orthopédique de la main ou de la difficulté à se défaire des préjugés.
V Travers (Lyon)
Aujourd'hui encore, de nombreuses équipes continuent à utiliser des greffons iliaques comme seul moyen pour greffer les pertes de substance au niveau de la main et du poignet . Et pourtant...
- Et pourtant l'utilisation de substituts en chirurgie de la colonne et du membre inférieur , avec des pertes de substances et des contraintes biomécaniques bien plus importantes , est maintenant passée dans les moeurs;
- Et pourtant un prélèvement de crête iliaque n'est pas anodin par sa morbidité;
- Et pourtant un substitut revient moins cher en terme de coût;
- Et pourtant plusieurs études comparatives semblent prouver que les substituts osseux marchent bien aussi au niveau de la main;
C'est à partir d'une série rétrospective d'utilisation de l'Eurocer® en chirurgie de la main que nous voulons tenter de répondre à quelques questions , comme :
"Pour un chondrome de P3 , vous laisseriez vous prélever une crête ?"
selon la devise bien connue : " il ne faut pas faire aux autres. "
Utilisation de l'Eurocer® dans les arthrodèses de l'arrière-pied .
P Diebold (Nancy)
Utilisation des céramiques phosphocalciques en chirurgie vertébrale.
J-P Steib (Strasbourg)
La chirurgie rachidienne est de plus en plus ambitieuse en matière de correction. La chirurgie instrumentale et les abords mini-invasifs ont permis d'obtenir après libération, la restitution d'une anatomie presque normale. Cette correction post-opératoire demande une greffe solide de l'ensemble opéré pour perdurer. Chaque patient possède un stock osseux qui ne peut pas être dépassé sans augmentation de la morbidité. C'est pourquoi nous avons recours aux céramiques phosphocalciques et en particuliers à l'Eurocer®.
Les céramiques phosphocalciques sont utilisées préférentiellement en forme granulée :
- en intersomatique par voie antérieure dans la chirurgie des grandes déviations (scolioses, hypercyphoses, cals vicieux). Dans cette indication la libération antérieure est accompagnée d'une greffe d'attente qui se modèlera lors du temps postérieur de réduction et de fixation. Cette libération-greffe antérieure a permis d'améliorer significativement les réduction, de diminuer les pseudarthroses et de garder le résultat avec un minimum de perte surtout sur le profil.
- en intersomatique par voie antérieure dans la chirurgie des fractures pour combler la perte de substance faisant suite à la réduction. La greffe antérieure est en général différée et réalisée en chirurgie réglée à distance du traumatisme et de l'ostéosynthèse postérieure. Cette greffe se fait par mini-abord vidéo-assisté et a permis de rendre pratiquement nulle la perte angulaire à un an.
- en appoint dans la chirurgie des tumeurs pour remplir une cage intersomatique. Cet appoint permet d'éviter une éventuelle contamination par de l'os autologue et est l'alternative à la greffe par tête de banque depuis la disparition des banques d'os des services d'orthopédie.
- en appoint en chirurgie postérieure en complément d'une greffe classique insuffisante. Cette augmentation de la masse osseuse chez les malades à " petite crête " a certainement rétabli une certaine égalité dans le résultat des arthrodèses lombaires.
Les céramiques phosphocalciques sont utilisées de façon moins courante en forme de bâtonnets pour combler une perte de substance et/ou pour maintenir un écartement. C'est une indication classique pour maintenir l'écartement dans une laminoplastie cervicale.
Les substituts osseux sont aujourd'hui des éléments indispensables et des partenaires incontournables en chirurgie du rachis où l'arthrodèse est encore l'arme essentielle pour régler les problèmes de douleur et de déformation. Ils font l'objet de multiples mises au point dans les revues spécialisées. Avec un recul de plusieurs années les céramiques semblent répondre aux attentes des chirurgiens rachidiens. Les céramiques phosphocalciques et l'Eurocer® en particuliers, ne dérogent pas à cette satisfaction générale.
Cages-plaque de KEHR avec greffon Eurocer®. A propos de 86 cas.
P Kehr (CHU Strasbourg)
Pourquoi un tel implant ?
Ce sont les complications fréquentes de la prise de greffe sur la crête iliaque qui nous ont incité à concevoir notre implant. Non pas que nos prises de greffes se soient toutes compliquées d'hématomes, de douleurs du muscle moyen fessier ou de névralgie du nerf fémoro-cutané, mais même sans aucune complication de ce type, il y a toujours une énorme différence entre l'intervention principale cervicale, pour laquelle en règle l'opéré est très satisfait car les nucalgies et les douleurs radiculaires ont en général disparu dès le premier jour post-opératoire et la crête iliaque qui est fréquemment siège de douleurs avec une boiterie.
Principe du " Tout en un "
L'implant que nous avons conçu est constitué par un anneau métallique faisant cage pour un greffon artificiel et faisant corps avec une plaque d'ostéosynthèse portant 4 trous de vis, deux en haut et deux en bas.. Ce greffon a été en alumine pour les premiers implants, de 1987 à 1994. Il est actuellement en hydroxyapatite. De même, l'anneau et la plaque est actuellement en titane, donc " IRM-transparent ".
Matériel et méthode
Depuis 1986 nous avons posé 98 implants de fusion intersomatique cervicale chez 98 patients. Nous avons successivement utilisé 4 types de IFIC : série I pour corporectomie dans 4 cas, série II (seulement 2 trous de fixation) pour discectomie dans 8 cas, série III (alumine et 4 trous de fixation) dans 33 cas et série IV actuelle (Hydroxyapatite et 4 trous) dans 53 cas. Nous présentons les résultats des séries III et IV qui ont en commun le même design et contiennent le même greffon d'Eurocer® ; leur différence étant que la cage-plaque de la série III est en acier inoxydable, alors qu'elle est en alliage de titane IRM-compatible pour la série IV. Une diminution de la hauteur de l'anneau métallique de la cage permet dorénavant de suivre l'ostéoconduction à la marge supérieure et inférieure du greffon d'Eurocer®. Les résultats cliniques sont identiques à ceux observés en cas d'ostéosynthèse cervicale par plaque, c'est-à-dire, stabilité immédiate garante d'indolence postopératoire et nous n'avons constaté aucune complication grave dans les 86 cas des séries III et IV. Nous déplorons seulement une fracture de vis après traumatisme surajouté, dans ce cas, la cage a été enlevée et remplacée par une greffe en corail. Dans deux cas, la cage-plaque Titane-HAP de KEHR a été utilisée en combinaison avec une prothèse discale mobile (TCDP de BRYAN), à un autre niveau, dans la même séance pour un cas, en deux temps différents dans l'autre.
Conclusion
L'utilisation de notre implant de fusion intersomatique cervicale constitue une méthode simple d'arthrodèse cervicale après discectomie avec ou sans ostéophytectomie, entre C3 et Th1. Elle évite une prise de greffe autologue. Elle donne une stabilité immédiate, raccourcit le temps opératoire (120 minutes avec un écart type de 30 minutes) ainsi que la durée de l'hospitalisation (4 à 6 jours).
© GECO