TRAITEMENT GLOBAL EN UN TEMPS DU POIGNET ET DE LA MAIN RHUMATOÏDE

M. MERLE

Institut Européen de la Main - Nancy

 

La polyarthrite rhumatoïde touche plus de 400 000 français et 2 millions d'européens. 75 % de cette affection concerne les femmes. L'âge moyen de l'apparition de la maladie est de 45 ans et pour 70 % d'entre eux, ils devront cesser toute activité professionnelle.

On observe que les lésions sont graves chez plus de 80 % des sujets mais qu'1/3 seulement auront recours à la chirurgie probablement par défaut de concertation médico-chirurgicale. Dans cette série de patients opérés, certains auront jusqu'à 25 interventions.

La main est touchée par l'affection dans 80 % des cas. A égalité, on retrouve une atteinte du poignet et du genou (73 %), puis de l'épaule (53 %), 47 % ont une localisation au niveau de la cheville et 41 % au niveau des vertèbres cervicales. Seuls 15 % des patients ont une atteinte de la hanche.

La segmentation de la pratique chirurgicale fait que ces patients ne sont pas toujours opérés avec logique pour protéger au mieux les articulations. Il est ainsi raisonnable de restaurer correctement la fonction du poignet et de la main avant d'envisager une chirurgie des membres inférieurs qui nécessitera l'utilisation de déambulateur ou de cannes anglaises.

Lorsque le temps chirurgical intéresse le poignet et la main rhumatoïde, il était classique, durant ces dernières décennies, de proposer aux patients des opérations isolées pour le poignet, la colonne du pouce, les articulations métacarpophalangiennes et éventuellement, des chaînes digitales.

Très souvent les patients renonçaient devant le nombre d'interventions à entreprendre et fatigués par ces nombreux séjours chirurgicaux souvent prolongés par d'interminables séances de rééducation.

L'amélioration des connaissances de la physiopathologie des déformations, la meilleure stabilisation de la maladie grâce aux avancées médicamenteuses et l'apparition de procédés techniques permettant la réalisation rapide d'arthrodèses partielles du poignet, de réparation capsulo-ligamentaires par ancres et les nouvelles générations d'implants articulaires métacarpophalangiens autorise, en une intervention, (d'une durée de 2 heures environ) une réparation globale à la fois du poignet, de la colonne du pouce et des métacarpophalangiennes.

 

La réaxation du poignet

C'est dans cette optique que nous proposons un schéma thérapeutique qui s'appuie sur la réaxation du poignet soit dans les formes débutantes par transferts tendineux mais plus fréquemment par arthrodèses partielles radiolunariennes ou radiolunoscaphoïdiennes. Dans ce cas, il est légitime d'améliorer la pronation-supination du poignet en réalisant d'emblée une opération de Darrach.

Si l'intervention de Sauvé-Kapandji peut paraître élégante pour préserver la forme anatomique du poignet, en aucun cas, elle ne permet de limiter la translation ulnaire du carpe à moyen terme.

 

La colonne du pouce

Une fois que cette réaxation du poignet est obtenue, il est aisé de réaliser une amélioration de la fonction de la colonne du pouce en corrigeant la déformation la plus classique en " boutonnière ". Si l'articulation M.P. est encore mécaniquement compétente, le geste le plus efficace consiste à transférer le long extenseur du pouce sur le court extenseur pour renforcer l'extension de la MP. Généralement, la fonction de l'IP du pouce est contrôlée par les expansions des interosseux.

Plus difficile est la remise en fonction du pouce adductus que nous réalisons par transposition de l'adducteur, plastie en aile de papillon sur la première commissure et le plus souvent par une arthroplastie trapézométacarpienne. Ce redéploiement de la fonction de la colonne du pouce est une opération dite " gagnante " car elle permet, pour le patient, de retrouver rapidement une pince pollicidigitale.

 

Les articulations M.P. des doigts longs

La restauration de la fonction métacarpophalangienne des doigts longs est complexe car elle doit d'une part, corriger le subluxation palmaire de la première phalange et réaxer l'appareil extenseur sur la convexité des têtes métacarpiennes.

C'est au prix de gestes de synovectomie, de rééquilibrage de la sangle, de ténodèse de l'appareil extenseur à la base de P1 qu'une telle mécanique peut se rétablir. Dans les formes destructrices des articulations métacarpophalangiennes avec coup de vent cubital, déformation en col de cygne, il est préférable d'emblée de réaliser des arthroplasties.

Si les prothèses de Swanson ont connu un très grand succès pendant ces 30 dernières années, elles viennent d'être avantageusement remplacées par les nouvelles générations de prothèses Neuflex qui ont un axe de rotation plus palmaire et qui incorporent un déficit d'extension de 30° ce qui permet d'obtenir des résultats en flexion à 90° des métacarpophalangiennes favorisant un meilleur verrouillage des prises.

La correction du coup de vent cubital s'effectue par transfert des interosseux lorsqu'il n'y a pas nécessité d'arthroplasties.

Nous avons pour habitude de traiter en un seul temps opératoire les lésions du poignet, du pouce et des métacarpophalangiennes et d'y ajouter la correction des déformations en col de cygne habituellement mal tolérées sur le plan fonctionnel.

 

 

Les déformations en col de cygne et en boutonnière

La correction de cols de cygne est facile et rapide grâce à l'utilisation d'ancres mini ou micro-Mitek. La moitié du tendon fléchisseur superficiel qui garde son attache à la base de P2 est extraite du canal digital pour être ténodésée sur la face latérale de P1, en créant un flexum de 25° environ de l'IPP. Les déformations des chaînes digitales en col de cygne ont plusieurs étiologies ce qui nécessite une correction en amont du collapsus du carpe, une réaxation correcte du poignet mais surtout une réduction de la subluxation palmaire des métacarpophalangiennes.

 

Il est rare que l'on soit obligé de traiter dans le même temps opératoire les déformations dites " en boutonnière " des chaînes digitales car celles-ci sont longtemps bien tolérées sur le plan fonctionnel.

Cette chirurgie ne peut être effectuée qu'en parfait accord avec le rhumatologue qui connaît bien le profil évolutif de la maladie et les périodes de stabilité. Cette chirurgie doit bénéficier également d'une surveillance post-opératoire stricte avec confection d'orthèses dynamiques alternant avec des orthèses de repos.

Grâce aux techniques d'arthrodèses partielles, de transferts tendineux, d'arthroplasties et grâce aux protocoles de rééducation actifs ou passifs, il est désormais possible d'envisager un programme opératoire qui se prolongera dans les jours qui suivent par des séances de rééducation autorisant une mobilisation précoce, limitant le risque d'enraidissements qui se rencontrent après des synovectomies extensives.

Nous considérons que cette approche thérapeutique globale en un temps opératoire apporte un véritable confort et un bénéfice fonctionnel pour le patient et contribue à une meilleure gestion de sa maladie.

 

Sommaire Geco 2002

 

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