Entésopathie et « over use »

M. BENICHOU (Montpellier)

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Classification des enthèses : Il existe deux types d’enthèses : les enthèses fibreuses (tendons fibulaires) et les enthèses fibro cartilagineuses. Ces dernières sont soit de type articulaire partageant une synoviale commune avec une articulation (tendon tibial antérieur, tendon tibial postérieur), soit extra articulaire avec une bourse synoviale (tendon d’Achille).

Structure des enthèses : La jonction tendon os dans les enthèses fibreuses comprend un tissu fibreux dense interposé. Les enthèses fibro cartilagineuses sont composées de quatre couches : un tissu fibreux dense, un tissu fibro cartilagineux non calcifié, un tissu fibro cartilagineux calcifié et un tissu osseux.

L’enthèse « organe » : L’enthèse fibro cartilagineuse est le plus souvent intégrée dans un système plus complexe comprenant : l’enthèse fibro cartilagineuse, une tubérosité osseuse (tubérosité postéro supérieure du calcanéus), un fibro cartilage périosté recouvrant la tubérosité, un fibro cartilage sésamoïde à la face profonde du tendon, et une bourse séreuse interposée entre les deux. Les éléments constitutifs de l’enthèse « organe » assurent une fonction d’amplification par la tubérosité, une fonction de glissement par la bourse séreuse, associés souvent à un tissu adipeux (triangle de Karger) à fonction d’amortissement.

L’enthèse « organe » du tibial antérieur est composée de deux hémi tendons : un hémi tendon cunéen avec un fibro cartilage d’insertion ; un hémi tendon métatarsien comprenant un fibro cartilage sésamoïde à sa face profonde et séparé de l’hémi tendon cunéen par une bourse séreuse, un tubercule osseux, puis une fusion avec la capsule cunéo métatarsienne, partageant une synoviale commune, et un fibro cartilage d’insertion métatarsien.

L’enthèse « organe » du tibial postérieur comprend un para tendon (distal à la gaine téno synoviale), un fibro cartilage sésamoïde qui le sépare du ligament calcanéo naviculaire supérieur, sans bourse séreuse interposée, un fibro cartilage d’insertion naviculaire partageant une synoviale commune avec l’articulation talo naviculaire, et plusieurs bandelettes d’insertion cunéennes et métatarsiennes.

L’enthèse est un système de dissipation progressive des contraintes : les quatre couches de l’enthèse fibro cartilagineuse constituent un continuum sans point faible. La transition tendon os répond à la métaphore du panier de cerises »(seules les cerises au contact du panier sont écrasées)

L’enthèse est un système résistant à l’image des racines d’un arbre: les couches osseuses superficielles sont divergentes avec une forte anisotropie, et par ailleurs l’ancrage osseux s’effectue souvent avec de multiples bandelettes.

L’enthésopathie est une pathologie dégénérative: l’histopathologie retrouve les signes d’une dégénérescence tendineuse, des micro fissures, et un tissu de granulation, mais pas de cellules inflammatoires.

L’enthésopathie serait une pathologie d’ “under use”: les lésions dégénératives siègent au niveau des zones de compression ou au niveau des zones de moindre contrainte, mais pas au niveau des zones de tension. Les entésophytes seraient ainsi d’origine dégénérative (ostéophytes like) par reprise de l’ossification endochondrale, et non pas d’origine micro fracturaire sous les contraintes des forces de traction.

Sur le plan clinique, les entésopathies aigues se distinguent des entésopathies chroniques de façon théorique par le délai de survenue post traumatique inférieur ou supérieur à six semaines, et de façon plus pratique par l’intensité douloureuse et son retentissement fonctionnel. La rupture tendineuse est un mode d’expression de l’entésopathie aigue. L’entésopathie est une pathologie à la fois dégénérative qui à l’instar de l’arthrose, peut être totalement asymptomatique, et micro traumatique de contrainte le plus souvent symptomatique.

Terminologie dans l’entésopathie d’Achille: la maladie de Haglund est une ostéochondrose de l’os naviculaire. La déformation de Haglund est une proéminence de la tubérosité postéro supérieure du calcanéus. L’entésopathie d’Achille, dite aussi syndrome de Haglund, est une pathologie de l’enthèse “organe” associant diversement la tendinopathie d’insertion, la déformation de Haglund, la bursite retro calcanéenne et la bursite calcanéenne superficielle. Il est néanmoins possible de distinguer dans le syndrome de Haglund, l’enthésopathie proprement dite, pathologie du fibro cartilage d’insertion, et la tendinopathie sur déformation de Haglund, corporéale basse au niveau du tendon retro calcanéen.

L’imagerie de l’entésopathie: La radiographie montre l’entésophyte. L’échographie montre l’hypertrophie tendineuse, la perte de la structure fibrillaire du tendon, et une image hypoéchogène hétérogène du tendon. Le Doppler énergie peut révéler une hyper vascularisation du tendon et du para tendon. L’IRM montre l’hypertrophie tendineuse, l’hyper signal tendineux hétérogène, fissuraire, kystique…, la prise de contraste tendineuse et para tendineuse, l’œdème osseux et péri tendineux.

Les modalités du traitement médical de l’entésopathie sont nombreuses: une revue critique de la littérature parue dans le Clinical Orthopaedics rapporte des résultats non significatifs du traitement par anti inflammatoires, ondes de choc et ultra sons dans la tendinopathie d’Achille. Le travail musculaire excentrique a des résultats significatifs, plus dans la tendinopathie corporéale que dans l’entésopathie d’Achille. Les nouveaux traitements prometteurs sont le glyceryl trinitrate, la sclérothérapie, les facteurs de croissances, et les cellules souches.

Le traitement chirurgical de l’enthésopathie a deux volets: La préparation osseuse qui implique un avivement osseux en os sous chondral ou un tunnel osseux trans cortical, le fibro cartilage faisant barrière à l’angiogénèse.

Le renforcement tendineux fait appel aux transferts, classiquement le long fléchisseur de l’hallux dans la tendinopathie d’Achille, mais aussi, selon mon choix préférentiel, le long fléchisseur des orteils, par ailleurs transplant de choix dans l’entésopathie du jambier postérieur.