Prothèse totale de genou dans les importantes déformations extra-articulaires.
Y Catonné (Hôpital Pitié Salpétrière, Paris)
Les déformations du genou dans la gonarthrose peuvent être d’origine intra articulaire liée à l’usure et à la laxité ou extra-articulaire, secondaire à un défaut d’axe intra-osseux, plus ou moins éloigné de l’articulation. Les causes des déformations extra articulaires sont diverses : constitutionnelles (séquelles de maladie de Blount ou de dysplasie polyépiphysaire), post-traumatiques (séquelles de cal vicieux ayant conduit à une gonarthrose), ou iatrogènes, secondaires à un traitement chirurgical (hypercorrections après ostéotomie tibiale ou fémorale).
Comment mesurer la déformation extra-articulaire ?
La mesure précise de la déformation extra articulaire se fait sur le pangonogramme en mesurant l’angle tibial mécanique (ATM) et l’Angle fémoral mécanique (AFM) L’angle tibial mécanique est compris entre l’axe mécanique du tibia et une ligne tangente au plateau sain. Mesuré en dedans, il est normalement de 88° . L’angle de Lévine est plus difficile à déterminer.
L’angle fémoral mécanique est mesuré entre l’axe mécanique du fémur et la ligne bicondylienne. La moyenne normale est de 92°.
Nous réalisons actuellement une étude sur l’utilisation du système EOS dans la planification des PTG : il a l’intérêt d’intégrer la rotation fémorale et tibiale et d’associer l’étude du rachis et du bassin à celle des genoux.
Quelles solutions pour réaliser une PTG dans une déformation extra articulaire ?
L’existence d’une déformation extra articulaire, qu’elle soit située au niveau du tibia ou du fémur, pose très souvent de difficiles problèmes techniques qui varient en fonction de l’importance de la déformation et de son siège :
Lorsque la déviation intra osseuse est inférieure à 8 à 10° la technique habituelle peut être utilisée en réalisant un équilibrage ligamentaire classique : libération interne dans les genu varum, externe dans les genu valgum
Lorsque la déformation intra osseuse dépasse 8 à 10° et qu’elle est proche du genou, il n’est pas possible de réaliser un équilibrage ligamentaire satisfaisant et on peut proposer 3 solutions :
Soit réaliser les coupes habituelles et utiliser une prothèse contrainte qui suppléera au problème ligamentaire. Cette solution a la préférence de beaucoup en particulier chez le sujet âgé. Elle a l’inconvénient d’augmenter les contraintes en particulier sur les tiges et d’exposer à un risque accru de descellement. Elle nécessite l’usage de tiges longues ce qui peut nécessiter une ostéotomie dans certains cals vicieux.
Soit pratiquer une ostéotomie préalable de façon à normaliser l’axe fémoro-tibial et faire la prothèse de genou dans un temps ultérieur. Cette solution est souvent préférée chez le sujet relativement jeune, d’autant que la simple ostéotomie permet de diminuer à elle seule de façon importante la gêne fonctionnelle et de retarder l’âge de la prothèse. Par contre, chez le sujet âgé cette solution est relativement lourde, une mise en décharge d’au moins 2 à 3 mois étant nécessaire après l’ostéotomie, et un délai entre les 2 interventions étant nécessaire
Soit pratiquer la prothèse et l’ostéotomie dans le même temps opératoire. La correction d’une déformation extra articulaire par ostéotomie associée à une prothèse n’est envisagée que lorsque la déformation intra-osseuse est suffisamment importante : 8 à 10° semblent être la limite de possibilité de correction d’une déformation extra articulaire par un geste purement intra-articulaire. Au-delà de cette limite, l’allongement ligamentaire secondaire au release est trop important comme l’ont bien montré Wolf et Hungerford
Comment réaliser une PTG et une ostéotomie en un seul temps opératoire ?
La revue de la littérature sur les PTG et ostéotomie en un seul temps opératoire montre qu’il existe 2 principales solutions techniques :
soit mettre en place la PTG et réaliser l’ostéotomie secondairement, comme le propose JL Lerat
soit faire une ostéotomie tibiale et mettre en place la prothèse en utilisant l’ancillaire habituel : cette solution a notre préférence.
La fixation du foyer est confiée soit à une tige longue mise en « press fit », soit à une ostéosynthèse complémentaire.
1-PTG associée à une ostéotomie tibiale de valgisation
En cas de varus tibial intra-osseux, nous réalisons une ostéotomie tibiale par addition interne.
2-PTG associée à une ostéotomie tibiale de varisation
En cas de valgus tibial intra-osseux, nous effectuons une ostéotomie tibiale par soustraction interne
3-PTG associée à une ostéotomie tibiale de déflexion ou de flexion
En cas de recurvatum ou de flessum intra osseux tibial, une ostéotomie tibiale de deflexion ou de flexion est réalisée selon une technique similaire. Là encore une tige longue de préférence décalée est utilisée.
4-PTG associée à une ostéotomie fémorale de valgisation
En cas de varus fémoral, que la déformation soit diaphysaire ou métaphysaire nous réalisons d’abord l’ostéotomie puis la prothèse, en utilisant un implant fémoral à longue tige. Une ostéotomie de fermeture par voie externe est réalisée.
5-PTG associée à une ostéotomie fémorale de varisation
En cas de valgus fémoral intra osseux majeur, une ostéotomie de soustraction interne est faite par voie interne.
6-PTG associée à une ostéotomie fémorale de dérotation
En cas de cal vicieux fémoral en rotation, il est possible d’associer une PTG à une ostéotomie fémorale.
Par voie antéro-interne, nous préparons dans un premier temps la coupe tibiale selon la technique habituelle. La coupe fémorale est ensuite pratiquée de façon à pouvoir mettre en place un implant fémoral à tige longue. Une tige de diamètre inférieur à la tige définitive est mise en place. Une ostéotomie fémorale est alors réalisée en zone métaphysaire. Une dérotation est faite autour de la tige. Une ostéosynthèse complémentaire est nécessaire pour assurer la stabilité du montage.
7-PTG associée à une ostéotomie multidirectionnelle
Il est possible d’associer une correction frontale, sagittale et axiale à une PTG en un seul temps opératoire.
Quel degré de contrainte dans les PTG associées à une ostéotomie ?
La correction de la déformation est réalisée par l’ostéotomie elle-même. Nous essayons toujours de mettre en place l’implant le moins contraint possible. L’implant postéro-stabilisé standard est donc le plus souvent utilisé, avec une tige longue du côté de l’ostéotomie.
Seule l’embase de l’implant est cimentée, la tige elle-même ne l’étant pas.