Technique de reconstruction du Ligament Croisé Postérieur aux ischio-jambiers avec le système TLS
Xavier Cassard, Thierry de Polignac, Michel Collette, Hubert Lanternier, Henri Robert
La reconstruction du ligament croisé postérieur (LCP) est une chirurgie peu pratiquée pour plusieurs raisons : lésion moins fréquente que celle du ligament croisé antérieur (LCA), diagnostic retardé ou ignoré, meilleure tolérance fonctionnelle que la rupture du LCA, mais également en raison de la grande exigence technique de cette chirurgie.
Le LCP est un stabilisateur majeur du genou dont l’anatomie à deux faisceaux, antérolatéral (AL) et postéromédial (PL), fonctionnellement bien différenciés, est maintenant mieux connue.
La reconstruction du LCP avec le système TLS permet de bénéficier des avantages de ce système : propriétés mécaniques exceptionnelles de fixation primaire, conditions optimales de fixation secondaire (contact os-tendon à 360° sans altération de la greffe), épargne osseuse (tunnels de 4,5 mm, logettes d’insertion courtes strictement adaptées au diamètre de la greffe pour le press-fit) et épargne tendineuse (prélèvement du demi-tendineux seul ou associé au droit interne). La greffe est précontrainte. Le mode opératoire de préparation des tunnels est identique à celui de la reconstruction TLS du LCA. Le passage de la greffe et sa mise en tension sont réalisés selon une manœuvre originale propre au système TLS.
Un ancillaire spécifique LCP a été mis au point (viseurs, rugine, passe-fil).
La technique, arthroscopique, s’effectue également sous contrôle de l’amplificateur de brillance.
La reconstruction mono faisceau est réalisée avec le seul tendon demi-tendineux en greffe courte à 4 brins. Pour la technique double faisceau, le prélèvement du droit interne en complément est toujours suffisant : la greffe est en double boucle fermée en V permettant une insertion tibiale et 2 insertions fémorales indépendantes. Le faisceau AL est formé de 4 brins, le PM de 3 brins. La technique décrit la séquence de mise en tension des deux faisceaux et la position du genou lors des fixations. Cette technique a été validée en termes de faisabilité et reproductibilité sur 15 cas. Les résultats clinique et radiographiques à plus d’un an seront disponibles prochainement.
Cette technique sous arthroscopie nous apparaît d’ores et déjà avantageuse à plusieurs titres :
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propriétés mécaniques de la greffe
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modes et qualités des fixations primaire et secondaire
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reconstruction anatomique mono ou double faisceau
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économie tissulaire (tunnels osseux et tendons prélevés)
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respect de l’appareil extenseur
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simplification technique majeure sans compromis : greffe à partir d’un seul tendon ischio-jambier pour la reconstruction mono-faisceau, absence de « killer turn », système de mise en tension optimale de la greffe, technique tout-arthroscopie
La chirurgie du LCP est encore mal codifiée tant dans ses indications que dans l’analyse de ses résultats au regard de la diversité des techniques employées. L’histoire naturelle des ruptures du LCP n’est cependant pas anodine (douleur antérieure, instabilité, arthrose) et mérite une prise en charge. Une simplification de la technique, sans compromis sur la qualité de la reconstruction, pourrait amener à l’avenir à envisager avec moins de réserve la reconstruction de ce ligament.
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