ABORDS MINI INVASIFS DE LA CHARNIERE THORACOLOMBAIRE

J-P STEIB
(Strasbourg)

 La communication complète

Le diaphragme a longtemps perturbé ces abords tant par le haut (thorax : thoracoscopie) que par le bas (abdomen : lombotomie).

Abord thoracoscopique :

Le diaphragme est difficilement refoulé en thoracoscopie : il cache complètement l'accès à la charnière par son aspect bombant dans le thorax. A droite le foie accentue ce phénomène. Le truc pour aborder la charnière (T11-T12) est de passer une ou plusieurs broches transcutanées qui vont pousser le diaphragme vers le bas et le tenir en étant plantées dans les corps vertébraux. On fabrique ainsi une " tente " et l'abord des culs de sac devient possible. Les piliers du diaphragme pourront aussi être incisés et autoriser une atteinte du disque T12-L1 (limite)

Thoracophrénolombotomie vidéoassisté : T11-L2

L'abord de la charnière est le plus souvent vidéoassisté. Le malade est installé en décubitus latéral, en général droit. L'abord de 5 cm est fait strictement à l'aplomb de l'endroit à traiter (repérage télévisé de face et de profil). Aucun muscle n'est coupé mais discisé dans le sens de ses fibres. Le truc consiste à réséquer 5 cm de cote. On entre ainsi dans le thorax. Par un thoracoport antérieur, la caméra est installée. Le principe chirurgical veut que le chirurgien regarde et travaille par la plaie (minithoracotomie) et l'aide et l'infirmier regardent la télévision. Il n'y a pas de conflit de tête (assistant) et la zone de travail est illuminée par la lumière de la caméra. L'abord pourra être sus ou sous diaphragmatique.

Abord sus diaphragmatique :

Comme en thoracoscopie, le diaphragme refoulé vers le bas sera tenu par des broches transcutanées plantées dans les corps vertébraux. La cicatrice d'abord est plus petite que la zone de travail (entonnoir à l'envers). Le poumon est tenu par un champs humide : l'intubation sélective n'est pas nécessaire. On atteint le rachis de T11 à L1

Abord sous diaphragmatique :

Une incision circulaire périphérique du diaphragme de 3-4 cm permet de décoller le péritoine en suivant le diaphragme jusqu'à la colonne. La diaphragme est refoulé vers le haut et les viscères vers l'avant et le bas. Là aussi les broches transcutanées vont maintenir l'écartement (péritoine, diaphragme) pour donner accès aux disques et aux corps vertébraux de T12 à L2.

Fermeture :

Le diaphragme en périphérie est refermé par un surjet, redon rétropéritonéal. Parfois la discision des piliers demande un point ou deux (pousse nœud ?). Le thorax est refermé par des points en prenant soin de ne pas coincer le nerf intercostal, sur un drain thoracique. Un bloc intercostal à la naropéïne contribue au confort postopératoire.

- Gestes effectués :

Libération discale dans les scolioses, greffe vertébrale antérieure dans les fractures.

 

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