INDICATIONS EXTREMES DE L'ENCLOUAGE SOUPLE BEHAC

Auteur : Dr D.Persoons, CH de Sarrebourg

Communication complète

Introduction : L'enclouage ascendant selon Hackethal est une méthode facile et peu morbide, mais a été limité aux seules fractures du 1/3 moyen de l'humérus à cause des fréquentes perforations proximales des broches. Pour éviter cet écueil l'enclouage descendant a été réactualisé par Seidel, introduisant un clou verrouillé. Mais une autre solution consiste à améliorer le dessin des broches pour en augmenter la surface de contact tout en conservant la possibilité de les monter par la voie basse épicondylienne.

Matériel et méthode : Depuis 1992, des broches en formes de boucle sont utilisées dans le traitement des fractures d'humérus. Cet artifice diminue fortement le risque de perforation proximale car il augmente par 5 la surface de contact avec l'os sous-chondral. En conséquence l'appui cortical proximal est recommandé, contrairement à la méthode de Hackethal. Distalement les broches sont coudées à 90° ce qui crée un point fixe distal. Ce montage est donc stable puisqu'il comporte deux points fixes, et élastique puisque le diamètre des clous Behac est adapté aux contraintes exercées sur le membre supérieur (40 kg). Cette ostéosynthèse permet d'étendre les indications classiquement dévolues à l'enclouage ascendant selon Hachethal.Ce principe s'applique très bien au clou Béhac, les conditions d'utilisation étant : une calotte céphalique humérale entière et en place, une fracture récente, une intégrité de la palette humérale jusqu'à 4 cm au-dessus de la fossette olécranienne. Dans ces conditions, l'enclouage souple supporte tous les degrés de comminution, ce qui offre un éventail thérapeutique très large. Fractures multi-focales, spiroïdes à 3 fragments, fractures du tiers inférieur de la diaphyse, fracture comminutive de la métaphyse proximale, fractures à trois ou quatre fragments.

En particulier, les fractures du pôle proximal sont d'excellentes indications, car le degré de comminution du trochin ou du trochiter n'a aucune importance, la stabilité n'est pas assurée par un ancrage dans ces endroits. Aucun autre moyen d'ostéosynthèse n'a été utilisé par l'auteur pour le traitement des fractures de l'humérus depuis 1992, sur une série de 120 fractures.

Discussion : L'enclouage élastique tel que décrit par Prévost et Métaizeau suppose :

1°) deux points stables, c'est-à-dire fixes, aux deux extrémités du clou.

2°) Entre ces points le clou doit être déformable aux conditions mécaniques usuelles, il est dit élastique. Après l'application de la contrainte mécanique l'implant doit reprendre sa forme primitive.

DU fait de la stabilité axiale, le clou Behac permet d'éviter toute fixation transversale, ce qui constitue son intérêt majeur. Au pôle distal, la forme en tromblon de la cavité médullaire limite la progression d'un clou classique " descendant " et rend sa fixation incertaine. En outre les rapports dangereux avec le nerf radial impose une technique d'approche rigoureuse et longue pour le verrouillage. Au pôle proximal le degré de comminution du trochin et du trochiter est très variable mais généralement les fractures à 3 et 4 fragments sont accompagnées d'un véritable éclatement ostéoporotique de la métaphyse, qui rend la fixation par vis transversale totalement illusoire. En s'appuyant uniquement sur la calotte céphalique, et grâce à la courbure de son extrémité proximale, le clou Behac est donc indépendant du degré de comminution des fragments. Ceci explique sa grande facilité d'utilisation.

En outre, les clou " Behac " sont souples, donc ils permettent une sollicitation du cal même dans le cas particulier de l'humérus non-soumis à la gravitation (d'où des contraintes faibles). Le taux de pseudarthrose est de 2 cas sur 120 fractures.

L'enclouage souple " Behac " ne doit pas être utilisés dans 3 situations :

1°) en cas de pseudarthrose constituée (greffe osseuse et foyer ouvert conseillés)

2°) en cas de fracture ou refend de la calotte céphalique (pas de point fixe proximal)

3°) chez le polytraumatisé ( le membre supérieur doit être garder dans une attelle de Dujarrier pendant 3 semaines)

Conclusion : Les fractures d'humérus ont la particularité d'intéresser un os non soumis à la gravitation. Les contraintes mécaniques sont 10 fois moindres que sur le fémur ou le tibia. L'enclouage souple  "Béhac " permet d'utiliser un implant élastique et d'obtenir une sollicitation mécanique réelle, d'où un taux de pseudarthrose très réduit. Le montage à deux points fixes offre une remarquable efficacité dans le traitement des fractures complexes, mais également un large éventail d'indications en particulier pour les fractures du pôle proximal.

 

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