TALUS 2009

ABSTRACTS DU COURS TALUS 2009

16 mai 2009 - PARIS


Le dernier cours du groupe TALUS du GECO a regroupé 200 chirurgiens français et étrangers (plus de 6 nationalités différentes), le samedi 16 mai 2009, à Paris, à la Bibliothèque Nationale de France.
Depuis plus de 18 années, le groupe TALUS se réunie chaque année pour réfléchir, partager, et échanger sur les techniques et leurs évolutions, avec une même passion : la chirurgie du pied et de la cheville.
De nombreux cours sur ce thème ont été proposés régulièrement depuis 1991, dont les plus récents étaient : PARIS 2004 – Les pathologies du tendon d’Achille (120 participants) ; LYON 2004 – Chirurgie de l’avant pied en direct: scarf, chevron, base, chirurgie mini-invasive, ostéotomie métatarsienne dynamique (150 participants) ; MADRID 2005 – Chirurgie du pied : Hallux Valgus & techniques, prothèse de cheville, les ruptures du tendon d’Achille (60 participants) ; ROUEN 2006 – Chirurgie de l’avant-pied: Hallux Valgus & rayons latéraux – Cours avancé (120 participants).
La session de cette année avait pour thème : « l’Hallux Valgus en 2009 ? ». 4 interventions chirurgicales ont été retransmises en « live » de la Clinique Geoffroy St Hilaire (Paris, 5°), dont 3 Hallux Valgus selon diverses techniques de la plus invasive à la moins invasive : Chevron (Dr DETERME), Chevron mini invasif (Dr CERMOLACCE), et Chevron percutané (Dr LAFFENETRE)…
Le programme de la matinée s’est terminé par une arthrodèse réalisée par le président du groupe TALUS, le dr DIEBOLD. La session de l’après midi a permis de nombreux échanges avec l’auditoire sur l’ensemble des techniques classiquement utilisées (scarf, chevron, chirurgie mini invasive, chirurgie mini invasive mixte, etc…) et s’est clôturée par une séance de discussion de cas cliniques.

Sommaire

  1. Chevron mini invasif : technique opératoire : Dr Christophe De LAVIGNE – Dr Olivier LAFFENETRE

  2. L'ostéotomie basi‐métatarsienne de valgisation par soustraction externe : Pr Didier MAINARD

  3. L’Ostéotomie Métatarsienne Dynamique (OMD) : Dr Hubert ROCHER

  4. Technique de l’ostéotomie métatarsienne dynamique (OMD) : Dr Hubert ROCHER

  5. Hallux valgus et instabilité Arthrodèse de la 1ère cunéo-métatarsienne selon Lapidus : Dr Marino DELMI

  6. Peut-on faire encore un scarf en 2009 ? : Dr Christophe PIAT

  7. Chirurgie ambulatoire du premier rayon : Dr Wilfrid GRAFF

  8. Bibliographie



CHEVRON MINI INVASIF : technique opératoire

C. de LAVIGNE, O. LAFFENETRE - Paris

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La technique chirurgicale est proposée de manière unilatérale, sous anesthésie loco-régionale, lors d’une hospitalisation ambulatoire chaque fois que possible..

L’installation se fait en décubitus dorsal, un garrot placé au niveau de la cheville du piedfluoroscope.

On commence par une petite incision de 25 mm en regard de la tête métatarsienne. Une arthrotomie longitudinale emportant un lambeau capsulaire en quartier d’orange donne jour à la face médiale de la tête et permet de s’exposer pour l’ostéotomie. On respectera tout particulièrement le pédicule nourricier inféro-médial de la tête, en préparant la place en arrière et sous le col métatarsien, pour un écarteur contre-coudé.

On réalise en percutané au beaver la section de la capsule inférieure, selon une procédure un peu différente de celle utilisée dans la technique percutanée. Si la voie d’abord est la même, dorsale à maximum 3 mm du bord latéral du long extenseur de l’hallux, la lame rentre dans l’articulation à mi-hauteur sous le ligament collatéral et va sectionner la partie inféro-médiale de la capsule et le tendon abducteur ; elle est tournée ensuite à 90° vers l’arrière pour aller sectionner le ligament métatarso-sésamoïdien au dessus du sésamoïde.

Vient ensuite la réduction économe du volume de la tête, afin d’obtenir une surface plane.

L’ostéotomie en chevron est réalisée sous contrôle de la vue : le premier trait vertical parallèle à la surface articulaire, orienté entre 45 et 60°. La correction du DMAA, un accourcissement souvent nécessaire, seront réalisés par un 2e trait, postérieur au précédent et perpendiculaire à l’axe de M2. Le 3e trait, horizontal, partant du 1/3 supérieur de la tête, oblique vers l’arrière ; dans le plan frontal il est plongeant de 15 à 20° pour abaisser la tête lors de sa translation.

Au travers de l’ostéotomie, en ouvrant une pince de Halstead, on vérifie la qualité de l’arthrolyse et la section horizontale du ligament suspenseur, que l’on peut éventu ellement compléter.

Il ne reste qu’à fixer l’ostéotomie au moyen d’une vis appropriée et à réséquer l’excès osseux diaphysaire.

L’ostéotomie de Akin de P1 est réalisée en percutané, si le pied reste égyptien ou en cas de crosse latérale. Elle sera fixée ou non selon sa stabilité.

Un pansement humide est confectionné pour 15 jours. Le patient quitte l’Unité de Chirurgie Ambulatoire l’après midi (ou l’unité d’hospitalisation à la 48e heure) en appui protégé sur une chaussure médicalisée à appui complet préférentiel postérieur, qui sera conservée 3 semaines, date à laquelle commence la rééducation selon un protocole pré-établi.



L'ostéotomie basi-métatarsienne de valgisation par soustraction externe

Didier MAINARD - Nancy

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Introduction :

L'ostéotomie basimétatarsienne de valgisation par soustraction externe, associée à une libération de l'articulation métatarsophalangienne avec ou sans ostéotomie phalangienne, est, pour nous, une intervention de choix dans le traitement de l'hallux valgus. Il faut différencier cette technique par soustraction, de l'ostéotomie basimétatarsienne de valgisation par addition externe que nous ne pratiquons plus depuis de nombreuses années. L'ostéotomie basiphalangienne selon Akin n'est pas systématique, réalisée qu'en cas d'hallomégalie associée.

Technique opératoire :

L'incision cutanée se situe au bord médial du gros orteil, à la jonction de la peau dorsale et la peau plantaire. Elle débute distalement à 1cm de l'interligne métatarsophalangien et se prolonge jusqu'à environ 1cm de l'interligne cunéométatarsien.

Le premier temps de l'opération consiste à effectuer une grande libération de l'articulation métatarsophalangienne en décollant la capsule à la base de la première phalange du gros orteil et de la tête du premier métatarsien. Ce décollement dans la mesure du possible, respecte le pédicule vasculaire métaphysaire distal. Cependant, dans les hallux valgus nécessitant une libération extensive, cela n'est pas toujours possible. Cette libération intéresse également la sangle sésamoïdienne. Ce geste sur les sésamoïdiens est capital, en particulier dans les hallux valgus sévères. Il faut inciser au bistouri le retinaculum au bord latéral du sésamoïde latéral. Enfin, dans les hallux valgus les plus sévères, en particulier au –delà de 45°, la résection de l'abducteur du gros orteil est pratiquée au niveau de la base d la phalange comme du sésamoïde.

Le deuxième temps opératoire comporte l'exostosectomie à la face médiale de la tête métatarsienne. Ce geste ne devra pas être trop important et ne pas mordre sur la surface articulaire. Dans notre expérience, ce geste peut être effectué quelle que soit la valeur de l'angle articulare méttarsien distal.

Le troisième temps opératoire correspond à l'ostéotomie basimétatarsienne de valgisation par soustraction externe.
Deux écarteurs sont placés à l'extrémité proximale de l'incision, orientées en arrière à 45° par rapport à l'axe de l'incision. Cela permet, de part la souplesse de la peau, d'exposer la base du métatarsien sur son centimètre proximal. L'incision se fait par une scie oscillante à 10mm de l'interligne articulaire. Le premier trait de scie est perpendiculaire à l'axe du métatarsien. Avant la section complète, il convient d'effectuer une marque au bistouri électrique pour éviter ultérieurement une erreur de rotation. A ce stade, il est possible d'effectuer une correction dans les trois plans de l'espace. Le deuxième trait de scie découpe un coin osseux à base latérale. La valeur de cet angle doit être suffisante pour permettre l'affrontement des extrémités osseuses. Il n'y a aucun danger à réséquer un coin osseux avec un angle trop important car, de toute façon, la mobilisation latérale du premier métatarsien sera limitée par le deuxième métatarsien. Il existe donc une autolimitation dans la correction du varus métatarsien.

Grâce à un Davier au tiers moyen de la diaphyse, une première broche de stabilisation est enfoncée de proximal en distal et de dedans en dehors à partir de la base du premier métatarsien, qui est bien dégagé par les deux écarteurs. Grâce au Davier, et avant la mise en place de la broche, là encore, le placement du métatarsien peut être orienté et positionné de façon optimale dans tous les plans de l'espace. Une deuxième broche métatarsienne est enfoncée de proximal en distal et de dedans en dehors à partir de la zone spongieuse de l'exostosectomie. Cette deuxième broche doit passer le trait d'ostéotomie et trouver sa stabilité dans la base du métatarsien ou au-delà. En jouant sur la souplesse de la première broche, il est encore possible à ce stade d'effectuer une correction supplémentaire dans le positionnement du métatarsien si cela est nécessaire. A ce stade, et avant de couper les broches, il convient de vérifier le bon alignement spontané et naturel du premier métatarsien.

Le dernier temps opératoire pratiqué en cas d'hallomégalie ou de déformation majeure, consiste en une ostéotomie de la base phalangienne de P1 selon Akin que nous ne décrivons pas ici. Il n'est pas nécessaire de mettre en place de drainage. La sous-peau est fermée au Vicryl 2-0 et la peau est à points séparés. Un pansement modérément compressif est maintenu jusqu'à premier pansement.

Suites postopératoires

Le pansement est effectué au premier ou au deuxième jour post-opératoire. L'appui talonnier est autorisé immédiatement, la marche s'effectuant sous couvert de deux cannes anglaises. La mobilisation tant passive qu'active du premier rayon est encouragée dès ce stade. La reprise de l'appui sur l'avant-pied s'effectue progressivement sur trois semaines. La sortie du patient s'effectue au premier ou deuxième jour post-opératoire. La reprise du chaussage est proposée à la troisième ou quatrième semaine, en fonction de l'oedème, en proposant dans un premier temps, un chaussage large et souple.

Conclusion

L'ostéotomie basimétatarsienne de valgisation par soustraction externe est, la technique de choix dans le traitement de l'hallux valgus. La durée de cette intervention est de moins de 15 minutes. La stabilisation par deux broches en croix est simple, rapide et peu coûteuse. Le retrait des broches n'est pas systématique. Il n'est effectué que si elles gênent les patients ou bien si elles migrent secondairement. C'est l'un des inconvénients de ce mode d'ostéosynthèse puisque nous notons une migration secondaire dans 5 % des cas avec des broches 15/10ème. L'ablation des broches se fait alors le plus souvent sous anesthésie locale en consultation. Depuis l'utilisation des broches 18/10ème le taux de migration a diminué.

Références bibliographiques

La double ostéotomie métatarsienne et phalangienne du premier rayon dans le traitement de l'hallux valgus
D. Mainard, L. Galois, S. Valentin,J. Gasnier,J. Diligent
Med Chirurgical Pied (2007) 23: 104-106



L’Ostéotomie Métatarsienne Dynamique (OMD)

Dr Hubert ROCHER
Institut Aquitain du Pied 33600 Pessac

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Les techniques chirurgicales pour le traitement de l’hallux valgus sont très nombreuses. Actuellement le consensus s’est fait sur certains principes fondamentaux dominés par la réaxation de la surface articulaire du premier métatarsien souvent siège de malformation congénitale et le principe de la reposition de la tête du premier métatarsien sur les sésamoïdes.

Beaucoup de techniques se basent sur une ostéosynthèse rigide, l’OMD se différencie par une ostéosynthèse souple par broches résorbables, différents modèles de broches résorbables ont été mises en place depuis 4 ans sur plus de 4200 patients avec satisfaction après une longue série de cas traités par la même technique mais avec broches métalliques filetées. Certaines complications dues à des défauts techniques ou d’indications ont pu ainsi être corrigées et de nouvelles broches résorbables (BIOROCHER) développées avec la collaboration de FH Orthopédics permettent de garantir un résultat fiable à plus de 98% Ces broches sont disponibles en diamètre 2 et 2,4 en conditionnement unique stérile avec une broche métallique du diamètre correspondant.

L’intérêt de l’OMD par rapport aux autres techniques est la simplicité de son trait d’ostéotomie métatarsienne, transversal, complet et métaphysaire distale juste en arrière de la zone de l’exostosectomie. Cette ostéotomie permet de positionner à loisir la tête dans les trois plans de l’espace et possibilité de reprendre à loisir ce positionnement en per-opératoire.

En règle générale, il existe une anomalie de l’orientation de la surface articulaire (DMAA) qui sera corrigée par une résection cunéiforme métatarsienne interne et une anomalie du positionnement de la première tête qui sera translatée pour la replacer sur les sésamoïdes.

En cas de surélévation du premier métatarsien source de valgus postérieur, l’OMD permet très aisément d’abaisser la tête.

La fixation métatarsienne est assurée par 2 broches de 2,4 (ou 3 broches de 2) implantées d’arrière en avant et de haut en bas, la fixation de l’ostéotomie phalangienne réalisée dans 95% des cas est pratiquée par le surplus d’une des 2 broches métatarsiennes . L’ostéotomie phalangienne associe ou non selon cas un accourcissement, une varisation, une supination, une flexion.

Les complications

Sur une série de 4500 hallux valgus traités par OMD par broches Biomet ou Inion (Le recul insuffisant pour les broches FH ne nous permet pas de donner des chiffres fiables , mais le recul à trois mois est très favorable à ce type d’ostéosynthèse) :
- Déplacement des broches et nécessité d’ablation 3%
- Récidive 3%
- Pseudarthrose 0,5%
- Pas de nécrose de la première tête
- 0,5 granulome inflammatoire de résorbtion
- 0,3% Algodystrophie - 2% de raideur modérée - 3 infections sur les 4500 cas

En Conclusion

L’OMD est une technique :
- économique (2 broches et pas de réintervention laborieuse pour ablation du materiél)
- peu invasive (chirurgie mini-invasive) et peu ou pas douloureuse sur les profils psychologiques peu perturbés
- simple par ses traits de coupe
- rapide
- s’adaptant à la grande majorité des situations cliniques dominées par les 3 principales ue 25% étiologies, congénital discret 40%, congénital sévère 25%, statique 25%
- autorisant un appui immédiat grâce à la souplesse des broches
- nécessitant une réflexion pré et per–opératoire pour arriver à réaliser les principaux objectifs du traitement de l’hallux valgus à savoir le parallélisme des surfaces articulaires de la première et de la 2° tête, le recentrage de la tête sur les sésamoïdes, l’égalisation du 1° et 2° orteil, la régularisation de l’alignement frontal en charge (AFC), le traitement des pathologies associées



TECHNIQUE DE L’OSTÉOTOMIE MÉTATARSIENNE DYNAMIQUE (OMD)

Traitement de l’hallux valgus par chirurgie miniinvasive et broches résorbables BIOROCHER (FH Orthopédics)

Décubitus dorsal, coussin sous le genou, garrot de jambe, bloc sciatique, pied opposé sur un tabouret

1/Incision interne centrée sur la 1° articulation, de 3 à 4 cm avec un petit décroché de la cicatrice vers le haut ; 1cm sur la base de P1, 2 à 3cm sur le méta.

2/ Inciser la capsule jusqu’à l’os en décalant l’incision capsulaire vers le bas par rapport à la peau et ménager l’innervation. Libération capsulaire dorsale et interne Prudence en plantaire.

3/Libération du sésamoïde latéral de la face inféro-latérale de la tête du 1° méta. Pour cela, porter le gros orteil en flexion plantaire et sectionner avec une paire de ciseaux courbe et mousse toutes les adhérences.

4/Résection économique de la face médiale de la première tête (exostosectomie) à la pince gouge ou à la scie NB ; Dans les formes congénitales sévères, en raison de la dérotation nécessaire de la tête en varus, cette résection doit être plus importante.

5/Arthrolyse métatarso-phalangienne latérale au bistouri lame 11 de haut en bas jusqu’à obtenir une varisation du gros orteil.

6/Ostéotomie métaphysaire tranversale totale. Le niveau de l’ostéotomie se situe à la partie proximale de l’exostosectomie Résection cunéiforme interne (correction de la DMAA) fonction de l’orientation de la surface articulaire.

7/Libération complète de l’ostéotomie par un ostéotome de 10 faisant levier dans le foyer.

8/Translation latérale de la première tête par pression pour la replacer sur les sésamoïdes, abaissement si nécessaire en cas de surélévation de la première tête NB ; il est possible de s’aider pour ce déplacement d’une broche came introduite dans le foyer d’ostéotomie.

9/Fixation provisoire de l’ostéotomie par une broche métallique de 2 introduite dans la première tête distal-proximal et contrôle fluoroscopique.

10/Reprise à volonté de la correction de la DMAA, de l’abaissement, de la translation, jusqu’à obtenir une bonne réduction et un parallélisme entre les surfaces articulaires des 1° et 2° têtes métatarsiennes (DM2AA=0)

11/Mise en place provisoire de 2 broches métalliques 2,4 mm ou de 2mm de diamètre d’arrière en avant ; ATTENTION, l’implantation doit se faire 15mm en arrière du traitd’ostéotomie et en position dorsale et interne à 4 mm d’écart. Introduction des broches jusqu’en zone sous-corticale de la 1° tête (Contrôle fluoroscopique ou visuel) Pour éviter les brûlures cutanées, faire une incision cutanée et utiliser des broches pointues et neuves pour ne pas échauffer l’os.

12/ Mise en place d’une 3° broche métallique de 2mm (facultative) d’avant en arrière en cas de mise en place de broches de 2mm

13/Remplacement des broches métalliques par les broches résorbables et impaction avec le pousse broche. Attention ne jamais sectionner les broches avant leur mise en place .

14/Section des broches à la scie oscillante de 5mm tangentiellement à l’axe du méta et au ras de l’os.

15/ Régularisation de la saillie métatarsienne proximale médiale à la scie.

16/Ostéotomie de la première phalange (95% des cas), possibilité de varisation, dérotation, accourcissement, flexion suivant la programmation préopératoire. Dépériostage non nécessaire, le trait doit se situer à 1cm au moins de la base.

17/Mise en place d’une broche métallique de 2mm ou 2,4 puis d’une broche de 1,5 pour éviter les déplacements lors de la mise en place de la broche résorbable de 2 ou 2,4 (on se sert le plus souvent du résidu des broches métatarsiennes).

18/Contrôle manuel de la longueur de la broche par un doigt dans le premier espace interdigital.

19/ Impaction des foyers d’ostéotomie par pression axiale sur le gros orteil et vérification fluoroscopique.

20 /Fermeture capsulaire sans tension au fil résorbable.

21/Fermeture cutanée par points résorbables sur crins de Florence sortant du pansement si pas d’hémostase au bistouri électrique.

22/Pansement moulant de confort pour 15 Jours.

Suites postopératoires

Maintien de l’analgésie par pompe Naropeïne pendant 48H puis ablation du drainage éventuel, lever et marche appui complet avec chaussure (AVP) et départ à J2 ou J3.

Anticoagulants pour 10 jours, antalgiques voir anti-inflammatoires à la demande.

1° Pansement fait par le chirurgien à J+15 (Capital, car l’ostéosynthèse est souple et de petits défauts peuvent être facilement rattrapés) Petit pansement avec bracelet métatarsien, orteils à l’air et début de rééducation et semelles de décharge avec BRC suivant les cas.

2° contrôle avec radio au 35° jour Reprise du travail 45 J à 3 mois avec chaussure de confort 3° et dernier contrôle à 1 an.

Les complications

sur une série de 3850 hallux valgus traités par OMD et broches résorbables Biomet ou Inion avec un recul de 5 mois à 4ans.

(Le recul insuffisant pour les broches FH ne nous permet pas de donner des chiffres fiables , mais l’évolution à 4 mois est très favorable pour ce type de broches) :
- Déplacement des broches et nécessité d’ablation 3%
- Récidive de l’hallux valgus 3%
- Pseudarthrose 0,5%
- Pas de nécrose de la première tête
- 0,5 granulome inflammatoire de résorbtion
- 0,3% Algodystrophie
- 2% de raideur modérée
- 3 infections sur les 3850 cas



Hallux valgus et instabilité Arthrodèse de la 1ère cunéométatarsienne selon Lapidus

Dr Marino DELMI
Clinique des Grangettes
7, chemin des Grangettes 1224 Chêns – Genève
e-BougerieCH - Suisse

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INTRODUCTION

Cette dernière décennie nous a permis d’accomplir d’importants progrès dans la compréhension de la bio-mécanique du pied. Des appareillages de mesure de plus en plus sophistiqués, l’analyse à long terme des résultats de corrections chirurgicales antérieures et de précieuses études prospectives a consolidé certaines connaissances antérieures, modifié de fond en comble de vieilles théories et permis d’augmenter la palette des interventions chirurgicales. Tout ceci a drainé un extraordinaire engouement dans le domaine de la chirurgie du pied et plus particulièrement de l’hallux valgus, qui eprésente aujourd’hui une part importante et croissante de la chirurgie orthopédique.

Hallux valgus

Etiologie

L’hallux valgus n’est qu’une des expressions de la surcharge globale de l’avant-pied et est souvent associé à des orteils en marteau, des métatarsalgies, un syndrome de Morton, etc.

Il s’agit de la déformation statique la plus fréquemment rencontrée au niveau de l’avant-pied. En fait, il faudrait plutôt parler des hallux valgus. En effet, il en existe une grande variété si l’on considère la localisation anatomique de la déformation en valgus, l’importance variable de celui-ci, la clinique et les symptômes ainsi que les étiologies multiples. Une première tentative de classification « morphologique » peut être la suivante :
- congénital.
- juvénile avec angle articulaire métatarsien distal (DMAA).
-de l’adulte, avec ou sans augmentation de l’angle inter-métatarsien- 1 à 2.
- sur hyperlaxité avec instabilité du 1er rayon, notamment cunéo-métatarsienne (ancienne notion du « pied ancestral »).

Malgré le fait que cette pathologie soit connue depuis des siècles et qu’une littérature abondante y ait été consacrée, la cause de la déformation en valgus du gros orteil n’a pas encore été entièrement élucidée. Elle est en fait certainement complexe, associant des facteurs intrinsèques (variations des axes osseux, déformation articulaire, souplesse ligamentaire et articulaire) à des facteurs extrinsèques dont le plus important est certainement le chaussage. L’influence de la chaussure sur l’apparition ou l’aggravation de l’hallux v algus est confortée par plusieurs éléments :
- Sa prédominance nette chez les femmes entre 40 et 60 ans.
- Le fait que les sociétés qui utilisent des chaussures présentent un taux 15 fois plus élevé d’hallux valgus que les sociétés qui marchent pieds nus.
- L’introduction du chaussage de type occidental au Japon après la dernière guerre mondiale a entraîné une augmentation importante de l’incidence d’hallux valgus.

Par conséquent, si la chaussure - particulièrement féminine - ne peut pas toujours être incriminée dans la genèse d’un hallux valgus, elle est certainement la cause principale du développement d’une symptomatologie douloureuse.

Hypermobilité du premier rayon

Néanmoins, cette situation fréquente n’est pas seule en cause dans la genèse de l’hallux valgus. En effet, plusieurs auteurs (Lapidus, Truslow, Giannestras, Hansen) ont exploré l’hypothèse d’une « instabilité » ou plutôt d’une relative hyper-mobilité de l’arrière-pied se répercutant sur le premier rayon, avec augmentation du polygone de sustentation du pied (élargissement de la surface d’appui du pied au sol rétablissant l’équilibre) et apparition d’un hallux valgus, souvent sévère.

Sur le plan clinique, nous retrouvons un syndrome caractérisé par :
- Un hallux valgus.
- Une hyper-mobilité du premier rayon avec défaut d’appui.
- Des métatarsalgies de transfert au niveau du 2ème et 3ème rayons.
- Un valgus de l’arrière-pied.

La douleur est souvent située sur la pseudo-exostose interne, sur l’exostose dorsale, jamais sous la tête métatarsienne. Par contre sous le 2ème métatarsien, présence très fréquemment d’une hyperkératose douloureuse.

Cette entité particulière, estimée à environ 5% de la population, se différencie de l’hallux valgus habituel par l’intensité des métatarsalgies de transfert, par rapport à la douleur sur la pseudo-exostose interne. D’autre part, on retrouve une hyper-mobilité du premier rayon, et non seulement de l’articulation cunéo-métatarsienne I, hyper-mobilité parfois très difficile à apprécier. C’est cette difficulté d’appréciation clinique qui fait toute l’ambiguïté de cette entité et la rend difficile à diagnostiquer.

Evaluation radiologique

Les examens radiologiques devront être effectués en charge, c’est-à-dire en appui du poids du corps : c’est de cette façon que les déformations liées à l’hyper-mobilité seront à leur maximum. Des radiographies de face (fig. 1) et de profil, voire une radiographie en oblique hors charge, sont nécessaires initialement.

Traitement conservateur

Celui-ci vise à soulager la douleur. L’adaptation du chaussage est impérative et c’est ce qui pose parfois le plus de problèmes; un support plantaire permettant de supporter la voûte plantaire interne, ce qui va en partie réaligner le gros orteil, et un appui rétro-capital soulageant les métatarsalgies doivent y être associés. En cas de boursite métatarso-phalangienne, le drainage est souvent spontané et une couverture antibiotique peut être parfois nécessaire.

Traitement chirurgical

Traitement chirurgicalUne fois l’hyper-mobilité reconnue, le traitement chirurgical doit viser à diminuer la composante d’instabilité, au risque de voir réapparaître l’hallux valgus et les métatarsalgies. Les interventions concernant uniquement les tissus mous sont insuffisantes et grevées d’un taux de récidive élevé. Un réalignement osseux par des ostéotomie s’est avéré offrir de meilleurs résultats, mais l’étiologie persistant telle quelle, les récidives sont aussi à craindre. Une façon efficace d’améliorer la stabilité du premier rayon est de pratiquer une arthrodèse de l’articulation cunéo-métatarsienne I, selon Lapidus modifié (fig. 4), éventuellement associée à une ostéotomie de P1 selon kin ou à une ostéotomie rétro-capitale de MT1 selon Reverdin (fig. 5).



PEUTON FAIRE ENCORE UN SCARF EN 2009 ?

Docteur Ch PIAT Hôpital Henri Mondor – 94010 – CRETEIL
(27/04/09)

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INTRODUCTION

Dans le traitement de l’hallux valgus, le recours aux ostéotomies métatarsiennes est maintenant clairement reconnu. En revanche, ses modalités restent toujours controversées. Parmi les techniques possibles, l’ostéotomie de type Scarf du premier métatarsien décrite pour la première fois en 1976 (2) et rapporté dans l’utilisation de l’hallux valgus dès 1992 par Barouk (1) a fait la preuve de son efficacité avec un taux d’échec faible (inférieur à 5%) la plaçant dans le camp des « bonnes interventions chirurgicales ». Cependant cette place se trouve maintenant contestée par l’avènement de techniques micro-invasives et surtout per cutanées qui semblent dans la majorité des cas où elles ont été utilisées, donner des résultats prometteurs du moins à court et moyen terme. Il est certain que l’avènement de nouvelles techniques ou de modifications techniques anciennes semble apporter un avantage sans pour autant exclure une technique un peu plus ancienne mais qui a fait la preuve de son efficacité. Il apparait donc important devant tout hallux valgus de pouvoir analyser les modifications de l’anatomie de l’avant pied afin de mieux cerner les éléments du choix de la technique à employer.

ELEMENTS DE REFERENCE FACE A UN HALLUX VALGUS

L’hallux valgus ne doit pas être considéré exclusivement comme une déviation en dehors du gros orteil. C’est en effet une déstabilisation globale du premier rayon avec des conséquences également déstabilisantes sur les rayons latéraux. Il convient donc evant d tout hallux valgus de déterminer les éléments du choix :
- L’angle M1/P1 est un élément de diagnostic positif (supérieur à 15°) mais aussi pronostic et comme le disait B. Valtin « il est aisé à comprendre qu’une faible déformation soit plus facile à corriger qu’une grande » (4).
- L’écart M1/M2 est classiquement mesuré sous le vocable de métatarsus varus (supérieur à 8°) mais il faut également tenir compte de la distance séparant la première de la deuxième tête métatarsienne ce qui est une notion légèrement différente et qui ne peut être appréciée que par référence au côté opposé s’il est sain.
- La modification de position du socle sésamoidien est naturellement secondaire à la désaxation de la première phalange et du premier métatarsien mais il importe de noter que la distance séparant le point le plus fixe de l’avant pied à savoir la deuxième tête métatarsienne du sésamoïde latéral est quasiment constante même dans les hallux valgus majeurs, là encore par comparaison avec le côté opposé.
- La variation du DMAA est parfois constitutionnellement perturbée dans les HV congénitaux plus souvent de façon acquise par arthrose de la partie latérale ou plus souvent médiale de l’articulation.
- La diminution de la puissance du premier métatarsien est liée à sa brièveté géométrique mais aussi fonctionnelle par luxation tendino-musculaire qu’il faudra également corriger. Elle peut également être liée à un déséquilibre sagittal du premier métatarsien que la forme de la première cunéo-métatarsienne oblige à se déplacer lorsqu’il part en varus vers le haut.
- La rétraction des éléments latéraux est liée aux adhérences progressives des éléments pathologiques, elle peut être appréhendée par des tests de réductibilité liniqu ces etpeut être radiologiques.
- La distension médiale est un élément constant qu’il faudra également traiter surtout dans les hallux valgus important.

APPORT DE L’OSTEOTOMIE DE TYPE SCARF

Cette ostéotomie, réalise un double chevron long du premier métatarsien (M1). Elle allie donc la puissance de l’ostéotomie en chevron avec une stabilité accrue liée à la longueur de surface osseuse facilitant inéluctablement la consolidation et au chevron double. Elle permet et ses résultats cliniques et radiologiques ont été maintes fois prouvés et rapportés de corriger la quasi-totalité des perturbations engendrées par l’hallux valgus et ses conséquences (1).

Un effet de translation permet de corriger le métatarsus varus mais le déplacement ne doit pas se limiter à une simple translation globale. Il est possible de moduler de façon très différente le déplacement proximal ou distal de M1 et ceci grâce à la longueur de l’ostéotomie, il est ainsi possible d’effectuer des déplacements distaux majeurs sur une distance supérieure à 75% de la surface de largeur et donc de coupe métatarsienne qui est généralement de 13 à 15 mm. Nous sommes d’ accord avec la règle de Diebold qui précise que pour chaque millimètre de translation on observe une correction de 1° et peut être même un peu moins surtout pour des M1 longs (3). Les translations de plus de la moitié de la surface et même de plus de 80% sont tout à fait possible avec un scarf à la condition d’effectuer un déplacement distal nettement supérieur au proximal pour conserver un contact osseux suffisamment large susceptible de consolider.

Les variations du déplacement proximal ou distal permettent également de corriger les anomalies congénitales ou acquises du DMAA ou du moins de ne pas le modifier par une translation cette fois globale antéro-postérieure. Les hallux valgus congénitaux ou ceux acquis avec arthrose médiale ont une augmentation du DMAA qu’il faudra corriger ou du moins ne pas aggraver par une translation antéro postérieure équivalente ce qui peut constituer une limite à la technique du scarf dans les très grosses déformations avec perturbation du DMAA auquel cas c’est le DMAA qui sera l’élément sacrifié au profit de la normalisation de la distance M1-M2.

L’ostéotomie de scarf permet également un raccourcissement du premier métatarsien par résection cunéiforme, ou par obliquité des traits de coupe horizontaux en sachant que le but est de revenir à la longueur non pas originelle de M1 mais la même que celle observée en pré opératoire afin de lutter contre l’enraidissement articulaire.

L’abaissement de la première tête métatarsienne est un élément important, d’autant plus important qu’un raccourcissement de M1 a été créé. Il importe pour cela de commencer la coupe plus haute non plus parallèle à la plante du pied ou en direction de la tête du métatarsien mais plus plantaire afin d’obtenir un effet d’abaissement. Il faut s’abstenir de cet effet dans les seuls pieds creux. L’élévation métatarsienne est un évènement parasite iatrogène lié à l’épaisseur de la coupe, à un effet tuile et une obliquité anormalement élevée du plan de coupe.

ELEMENTS DU CHOIX

Face à un hallux valgus, la question à se poser est : avez-vous vraiment envie de corriger tous les éléments anormaux de cet hallux valgus ? Une autre question à sa poser serait : est il nécessaire de tout corriger ? De bons résultats observés avec des techniques différentes montrent qu’il n’est pas toujours nécessaire de suivre un cahier des charges trop rigoureux dont on connait les conséquences en terme de délai de récupération. Il est donc important de préciser les éléments du choix.

Un angle M1 P1 supérieur à 30° dans les hallux valgus congénitaux et à 40° dans les hallux valgus acquis parait un élément du choix important dans la sélection de l’ostéotomie de scarf. Il en est de même d’un angle M1 M2 supérieur à 14° pour lequel une translation de plus de 50% de la surface de M1 est nécessaire avec dès lors un risque de pseudarthrose ou de déplacement secondaire.

L’insuffisance du premier rayon qui se manifeste par une diminution de la force des courts fléchisseurs de l’hallux et ses conséquences sur les rayons adjacents sous forme de métatarsalgies fonctionnelles seront bien sûr traitées par le rétablissement de l’anatomie et en particulier le repositionnement de la tête métatarsien sur le socle métatarsien et non pas le contraire tout en conservant une longueur correcte et un effet d’abaissement raisonnable du premier rayon. A ce titre une libération latérale à foyer ouvert ne libérant exclusivement que les adhérences sans aucun effet d’affaiblissement tendino -musculaire me parait nécessaire.

Les perturbations du DMAA évaluées en pré mais aussi en per opératoire vont obliger à une adaptation de la technique. La présence d’un pied plat ou d’un pied creux va également obliger à modifier la direction de l’ostéotomie scarf en lui donnant un effet respect ivement d’abaissement ou d’élévation.

La distension des éléments médiaux toujours présente lors d’hallux valgus supérieur à 40° est réalisée au mieux à foyer ouvert par une résection non quantifiable de l’excès capsulo ligamentaire mais aussi cutané pour éviter le gonflement résiduel alors que l’HV a été bien corrigé ce qui donne un aspect esthétique désagréable. Il faut n revanche éviter par ce geste de corriger les insuffisances techniques précédentes.

INDICATION

L’ostéotomie de scarf conserve toujours en 2009 une place de choix. Nous considérons qu’aujourd’hui son intérêt doit être mis en balance dans les déformations modérées et en particulier réductibles. En revanche, elle conserve tout son intérêt dans l’hallux valgus congénital en particulier lorsqu’il est supérieur à 30°, les hallux valgus acquis majeurs supérieurs à 40°. Elle constitue également une indication de choix dans es récidives d’hallux valgus ainsi probablement que dans les hallux valgus rhumatoïdes.

CONCLUSION

L’ostéotomie de scarf reste en 2009 une intervention comme le disait B. Valtin dont nous n’avons pas à rougir. L’analyse radiologique et surtout clinique de l’ensemble des déformations permet de réserver cette technique aux cas où elle est nécessaire et même indispensable.



Chirurgie ambulatoire du premier rayon

Etude prospective de 853 cas

Auteur : W. GRAFF

Adresse : Hôpital des DIACONNESSES
18, rue du sergent Bauchat 75012 Paris

wgraff@hopital-dcss.fr

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Introduction :

La chirurgie ambulatoire de l’avant-pied est une pratique courante aux USA qui se développe progressivement en France. Une étude prospective sur continue menée depuis 2001, à l’hôpital de la Croix saint Simon (Paris XX), a permis de préciser à quelles pathologies et à quels malades ce type de prise en charge pouvait s’adresser.

Patients et Méthode :

De janvier 2001 à décembre 2008, 853 patients (1006 pieds) ont été traités en ambulatoire à l’hôpital de la Croix Saint Simon. Quelle que soit la pathologie, la chirurgie ambulatoire a été proposée à tous les patients répondant aux recommandations de la SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation). Les autres étaient hospitalisés deux jours (1061 opérés soit 1296 pieds).

Les interventions classiquement réalisées en ambulatoire (griffe d’orteil, Morton, kyste...) ont été éliminées de cette série, pour ne conserver que celles qui intéressaient le premier rayon. L’étude a été faite sur 619 opérés (751 pieds). L’âge moyen des malades était de 52 ans (16 à 86 ans). Les interventions ont été réalisées sous anesthésie loco-régionale, quelquefois potentialisée. Parmi les 751 interventions du premier rayon, on dénombrait 606 ostéotomies scarf, associées à 570 ostéotomies de P1, 43 ostéotomies de P1 seule, 39 arthrodèses métatarso-phalangiennes …). Dans 277 cas, une ou plusieurs interventions sur les rayons latéraux ont été réalisées (Weil 2 à 5, allongement d’extenseur, arthroplastie phalangienne, transfert de fléchisseurs...).

La douleur a été analysée à l’aide d’une échelle visuelle analogique EVA. Sur une douleur maximale de 10, le chiffre retenu a été celui de la douleur maximale ressentie entre l’intervention et le jour de la première consultation postopératoire (5ième à 8ième jour). Les données étaient recueillies par une infirmière avant la consultation.

Résultats :

La chirurgie a été ambulatoire pour 43 % des opérés.

Le pic douloureux moyen était de 4 (0 à 10). La douleur était jugée modérée dans 50 % des cas, importante dans 33 % et intense dans 17 %. Cinq opérés sont restés hospitalisés le soir (0,6 %) et cinq ont consulté d’urgence pour douleur intense (0,6 %).

Le pic douloureux se situait pendant la première nuit dans 95 % des cas, ou réapparaissait au 4ième jour suite à une activité debout prolongée dans 5 % des cas.

La douleur était plus marquée pour la chirurgie bilatérale (5,9 sur 10) que pour la chirurgie unilatérale (3,9 sur 10). Elle était plus importante chez les plus jeunes (moins de 52 ans).

L’arthrodèse métatarso-phalangienne était la moins douloureuse des interventions (2,8 sur 10). L’association à une ou des ostéotomies des métatarsiens latéraux majorait la douleur de 0,6 point).

Discussion :

Les modalités et les indications de la chirurgie ambulatoire sont discutées et comparées à celles de la littérature. Des perspectives d’avenir sont présentées.

Conclusion :

La chirurgie ambulatoire de l’avant-pied peut s’adresser à toutes les pathologies mais pas à tous les malades. Il est scientifiquement injustifié d’en faire un argument pour promouvoir une technique. Elle doit rester un choix du malade, orienté par le médecin.



BIBLIOGRAPHIE

1 Barouk L.S. Notre expérience de l’ostéotomie scarf du premier et cinquième métatarsiens Med Chir Pied 1992 ; 8 : 67-84

2 Burutaran J. M. Hallux valgus y cortedad anatomica del primer métatarsano hir X: Actual Med C Pied 1976 ;III 261-266

3 Diebold P. Ostéotomie en chevron distal du1er métatarsien Cahiers d’enseignement de la Sofcot 2005, Elsevier Paris, 89 : 52-58

4 Valtin B. Hallux valgus généralités Cahiers d’enseignement de la Sofcot 2005, Elsevier Paris, 89 : 39-42