CHIRURGIE ARTHROPLASTIQUE DE L'EPAULE

ABSTRACTS DU COURS VENUS 2008

5 avril 2008 - PARIS

 

Sommaire

  1. Prothèses inversées Arrow dans les fractures récentes de l'extrémité supérieure de l'humérus chez le sujet âgé : K. Elkholi

  2. Prothèses d’épaule dans les séquelles traumatiques : J. Garret, J. Kany

  3. Réflexions pronostiques et thérapeutiques sur 14 luxations et fractures luxations invétérées antérieures et postérieures de l’épaule traitées par arthroplastie prothétique : D. Katz, P. Valenti, P. Sauzières

  4. Indications et résultats à long terme des hémi-arthroplastie pour omarthrose excetnrée : D. Sauzières, D. Katz, P. Valenti, C. da Costa, C. Allende

  5. Place de l’arthroplastie d’épaule dans les ruptures de la coiffe des rotateurs irréparables : indications et type de prothèse : P. Valenti

  6. Révision des descellements glénoïdiens isolés des arthroplasties totales de l’épaule ; apport d’un nouvel implant metal-back : P. Sauzières

 

PROTHESES INVERSEES ARROW DANS LES FRACTURES RECENTES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’HUMERUS CHEZ LE SUJET AGE

Kamil ELKHOLTI - Clinique du TONKIN VILLEURBANNE

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus du sujet âgé sont fréquentes et sont parfois prises en charge chirurgicalement par un traitement non conservateur de l’extrémité céphalique en réalisant une hémi arthroplastie ;
On connaît les résultats cliniques, parfois décevants de ce type de traitement, et dont l’échec est principalement lié à une faillite de la greffe des tubérosités sur le col prothétique huméral ;
Cependant, les indices de satisfaction subjectifs sont bons au travers des données de la littérature.
L’obtention d’un bon résultat de ces hémi arthroplasties pour fracture, ne peut s’obtenir qu’au prix d’une immobilisation scapulo humérale longue, suivie d’un programme de rééducation prolongée et pour lequel la population âgée n’adhère pas toujours, expliquant en partie les pauvres résultats cliniques.
Ainsi ces résultats cliniques ne donneront qu’un effet ON avec une corrélation directe si la reconstruction des tubérosités est satisfaisante ou OFF en cas d’échec de ces greffes (lyse, migration …), avec un résultat pauvre donnant un tableau d’épaule dite « gelée » au résultat fonctionnel invalidant;
   

Nous avons donc proposé comme alternative, et comme certains auteurs l’ont déjà proposé (Cazeneuve, Sirveaux,Van Seyrmotier), une prise en charge d’emblée par une prothèse totale inversée (PTI) semi contrainte Arrow chez une population âgée de plus de 75 ans présentant une fracture céphalo tubérositaire  déplacée de type III ou IV selon Duparc.
Le but de cette intervention est de pallier d’emblée au déficit fonctionnel potentiel lié à la non consolidation des tubérosités ;
La prothèse totale inversée permet, par la médialisation  et l’abaissement de son centre de rotation, de réaliser un effet d’élévation par la seule action de recrutement des fibres du deltoïde dont l’indication  « princeps » est l’épaule pseudo paralytique par rupture massive de la coiffe; 
Un échec d’ hémiarthroplastie sur fracture aboutit à une épaule pseudo paralytique mais dans un contexte de raideur et dont le traitement palliatif par arthroplastie totale inversée de reprise donne 30% de sévères complications (Boileau, Walch). 

La prise en charge des fractures fraîches par les PTI permet une mobilisation post opératoire immédiate avec un retour à l’autonomie précoce, principale demande fonctionnelle de cette population ;  

Nous avons implanté entre avril 2005 et Décembre 2007 25 prothèses totales inversées Arrow dont nous vous faisons part ici, nos premiers résultats.

L’indolence post opératoire a toujours été obtenue et l’indice de satisfaction subjective (très satisfait et satisfait) est de 80% avec une épaule jugée comme utile et nécessaire.
Le Constant moyen est évalué à 58,2% ;
L’élévation antérieure est constamment au delà de 90 °et en moyenne est évaluée à 110° 
La rotation externe (RE 1) est évaluée à 10° (0° / 40°) alors que la rotation interne est le plus souvent atteinte au sacrum ;

Aucune complication post opératoire n’a été observée (sepsis, luxation, descellement…) en dehors d’un tableau  de capsulite à l’origine du résultat clinique le plus modeste mais dont l’état est encore toujours évolutif
Radiologiquement nous n’avons noté aucune complication mécanique de type descellement gleno huméral ou d’apparition d’encoche sur le versant glénoïdien compte tenu du « design » de l’implant pourvu d’une encoche sur l’insert  huméral.

L’ évolution au fil de la mise en place de nos implantions nous à fait abandonner progressivement la réinsertion des tubérosités (trochiter et trochin) sur la pièce humérale, car jugée à l’origine d’un frein antérieur et supérieur source de résultat péjoratif, comme l’avait déjà souligné  F SIRVEAUX (Nancy) .

Etonnemment la rotation externe même si modeste soit elle, est encore présente chez certains patients où le trochiter a été excisé ; Cette fonction est possible par la persistance du Teres minor (perçu lors des contrôles échographiques) et, ou du dessin de l’implant ARROW qui par sa latéralisation permet de recruter plus de fibres postérieures du deltoïde et de favoriser la rotation externe.

La prise en charge des fractures céphalo tubérositaires complexe du sujet âgé par une prothèse totale inversée peut-être une alternative.
La restauration rapide de la fonction scapulo humérale avec obtention constante de l’indolence, d’un secteur de mobilité utile et le retour à l’autonomie  de cette population à son état social antérieur paraît suffisant.

Le résultat prévisible des PTI Arrow dans ces fractures peut ainsi être énoncé au patient avant l’intervention, avec l’absence d’évolution vers une épaule déficitaire dite « gelée » mais obtention d’un secteur de mobilité moyen et utile.   

La conservation du teres minor associée à une PTI chez les sujets âgés semble déterminant pour la conservation de la rotation externe, secteur de mobilité fondamental à la fonction scapulaire et conservation de l’autonomie.

 

Prothèses d’épaule dans les séquelles traumatiques

Jérôme GARRET (Clinique du Parc, Lyon), Jean KANY (Clinique de l’Union, Toulouse)

Les prothèses anatomiques (non contraintes), donnent souvent des résultats imprévisibles et mauvais : Trojani à Nice en 2001 retrouvait, sur 224 cas, 27% de complications, avec un gain de 7 points sur la douleur et de 30 points dans le score de Constant. Les prothèses inversées (contraintes) semblent donner un meilleur résultat (gain de 8 points sur la douleur et de 46 points dans le score de Constant), avec un taux de complications un peu plus faible (23 % pour Neyton, Nice 2006), et un taux de 83% de patients satisfaits.
Walch et Boileau ont publié une classification en 4 groupes des séquelles traumatiques en 2001 (Journal of Elbow and Shoulder Surgery). Le groupe 1 correspond aux ostéonécroses post traumatique. Le groupe 2 aux luxations invétérées, le groupe 3 aux pseudarthroses du col de l’humérus, et le groupe 4 aux cals vicieux des tubérosités.
Nous rapportons une expérience clinique et proposons les indications suivantes :

            1/ Hémi prothèse anatomique pour les ostéonécroses
            2/ Prothèse inversée pour les luxations invétérées, car le risque de récidive de la luxation est majeur avec une hémi prothèse. La difficulté réside dans le défect osseux glénoïdien souvent associé, nécessitant un implant à quille rallongée.
            3/ Reconstruction par clou et greffe dans la pseudarthrose de prothèse, sachant que le risque iatrogène d’ostéonécrose est majeur. Du fait de l’ancienneté des lésions et de la mauvaise qualité de la coiffe des rotateurs après chirurgie itérative, la prothèse inversée reste souvent la dernière solution. Il s’agit là de nos plus mauvais résultats.
            4/ Prothèse inversée dans les cals vicieux des tubérosités, car les reconstructions avec ostéotomies, greffe ne nous ont pas donné de bons résultats.

Finalement, l’indication de l’hémi prothèse anatomique est rare dans les séquelles traumatiques. La prothèse inversée a transformé la prise en charge des ces patients, avec encore une incertitude sur l’avenir pour les patients jeunes. L’ancrage glénoïdien, dans les pertes de substances osseuses associées de la glène, nécessite un implant spécifique de révision à quille rallongée.

 

Réflexions pronostiques et thérapeutiques sur 14 luxations et fractures luxations invétérées antérieures et postérieures de l’épaule traitées par arthroplastie prothétique

Denis Katz(1)-Philippe Valenti(2)-Philippe Sauzières(2)

1) Clinique du ter-56270-Ploemeur-FRANCE
2) Clinique Jouvenet, Square Jouvenet-75016-Paris-France

Bien qu’il s’agisse d’une lésion réputée rare, la luxation invétérée de l’épaule, antérieure ou postérieure fait régulièrement l’objet de publications. Nombre de chirurgiens se retrouvent confrontés avec ce problème diagnostique  et thérapeutique (9,10). De nombreux traitements ont été proposés et les séries étant courtes il est difficile de se faire une opinion sur leur efficacité. Les résultats des prothèses sur luxation chronique  avec destruction céphalique importante apparaissent  modestes.

Au vu  d’une série rétrospective de 20arthroplasties sur luxation chronique antérieure (LIA)ou postérieure(LIP) de l’épaule , avec ou sans fracture , le but de ce travail est d’essayer de répondre aux questions suivantes :

  1. faut-il toujours opérer ?
  2. Que proposer?
  3. quels sont les artifices techniques spécifiqu

Le collectif était  constitué de 13 femmes et de 7 hommes, d’age moyen 69 ans avec des extrêmes de 40 à 87. Le traumatisme causal datait en moyenne de 6 mois, (de 2 à 30 mois.)

Parmi les 9 luxations postérieures, 3 présentaient une  fracture 4 fragments selon la classification de Neer .4 étaient  « simplement »  luxées  mais avec une encoche  antérieure de plus de 50 % de la surface articulaire. L’âge moyen était de 64 ans (40 à 71 ans)

En revanche les 11 luxations antérieures ne présentaient que 2 fois des fractures associées de l’extrémité supérieure de l’humérus .L’age est plus élevé que les LIP, avec une moyenne de 71 ans, de 63 à  87 ans.
L’encoche antérieure a toujours été plus importante et constante dans les LIA.

14 prothèses anatomiques ont été implantées : 6 totales (1 Neer ,5 Global* shoulder) et 8 hémiarthroplasties(5 global Shoulder,3 Arrow)
6 prothèses inversées (3 Delta, 3 Arrow) complètent la série.

2 patients sont décédés pour des raisons intercurrentes .Le recul moyen pour les 18 revus est de 45 mois (8 à 144)
La flexion finale est en moyenne  de 115°(70-110)la rotation externe coude au corps est de 22°, 47° en position RE2.L’ »activité quotidienne est cotée à 13 sur les 20 points du score de Constant et la douleur à 11 sur 15.Le Constant final croit de 22 (10-44) à 50 (20-76),68% (23-107) en score pondéré .

Les meilleurs résultats ont été obtenus  dans les LIA traitées par prothèses inversées avec une flexion finale de 123° pour un score de Constant à 56(84%).
La présence d’une fracture ou la nécessité d’une ostéotomie de la grosse tubérosité n’a pas affectée significativement les résultats.
5 complications sont à déplorer :
-3 LIA traitées par arthroplastie totale anatomique se sont luxées .2 ont été reprises par une butée coracoïdienne avec un bon résultat final.
-1 prothèse inversée ayant présenté une fracture peropératoire de la glène a été reprise à 9 mois pour descellement avec un bon score final.
-1 LIP a présenté une fracture de la glène prothétique et a refusé la réopération malgré un score à la revue de 18.

4 patients ont justifié une reprise chirurgicale, 3 LIA et 1 LIP. 3 descellements glénoïdiens ont été diagnostiqués et un repris avec un score final à 3 ans de 78.

La discussion insiste d’abord sur le plus grand danger d’une intervention pour luxation invétérée antérieure .Le plexus et le paquet huméral ne sont jamais loin. Il y a plus grand risque d’instabilité post opératoire .La littérature attribue cette instabilité à une glène plus facilement éculée et à des lésions associées du muscle sous scapulaire(1,5,7).

De plus les LIA touchent volontiers des gens plus âgés dont l’exigence fonctionnelle est souvent restreinte. La luxation est souvent bien tolérée, ce qui explique d’ailleurs la méconnaissance de la lésion .Cette bonne tolérance doit peser dans les indications. (7,10)

L’écoulement glénoïdien, séquelle de la luxation antérieure invétérée et facteur probable de la récidive des luxations en post opératoire (2,6), doit-il être traité ? Il a été proposé une butée systématique, une correction par un fraisage postérieur, une mise en rétroversion accentuée de la prothèse humérale  (9).
Notre proposition actuelle pour le traitement des LIA est différente :
D’abord il faut bien peser les indications, la douleur constituant l’indication essentielle. Ne pas  opérer systématiquement une luxation invétérée n’est pas une démarche naturelle pour le chirurgien.
Ensuite le bon résultat des prothèses inversées où l’on supprime le risque d’instabilité post opératoire nous incite à proposer la pose d’une prothèse de ce type, d’autant que l’implant glénoïdien ARROW metal back, dessiné spécifiquement pour la reprise de descellement glénoïdien, permet d’intégrer plus facilement une éventuelle greffe osseuse glénoïdienne.

Les LIP intéressent en fait une population différente : les patients sont plus jeunes. Le traumatisme initial est souvent plus violent (4) et la luxation peut être méconnue du fait de l’importance des lésions annexes.
Bien que certains conseillent un 2ème abord postérieur pour désengrener la tête humérale (2) la chirurgie nous semble plus facile, avec des dégâts glénoïdiens moins déstabilisants (3) et moins de risques d’instabilité (aucun dans notre série). Certains préconisent cependant une plicature postérieure (2), qui n’a jamais été nécessaire dans cette série .Il nous paraît cependant utile  de diminuer la rétroversion humérale (1,5,8)
Notre proposition est la réalisation systématique d’une arthrographie-scanner ou d’une résonance magnétique nucléaire à la recherche de lésion de la coiffe des rotateurs. L’association rupture de coiffe-luxation traumatique est en effet classique chez le sujet âgé.
En l’absence de lésion de la coiffe une arthroplastie totale anatomique doit être proposée.
En cas de lésion de la coiffe, il s’agit d’une indication à une prothèse inversée. 

En conclusion :

-Les complications de cette chirurgie sont fréquentes et il ne faut pas opérer toutes les luxations invétérées, surtout les antérieures.
-la coiffe doit toujours être vérifiée en cas d’indication prothétique.
-la prothèse inversée chez des patients âgés de plus de 70 ans peut être une solution fiable au résultat meilleur qu’une prothèse anatomique.
-En cas de prothèse anatomique, que ce soit dans les LIA ou dans les LIP il semble pouvoir être proposé de modifier la rétroversion humérale.
-C’est une chirurgie toujours difficile à ne pas mettre entre toutes les mains.
-On ne peut terminer un tel sujet sans insister sur la prévention par le dépistage précoce de la luxation avec un bilan clinique et radiologique initial complet devant tout traumatisme de la ceinture scapulaire , surtout chez des patients âgés.

Bibliographie :

1)Checchia SL , Santos PD , Miyazaki A :Surgical treatment of acute and chronic posterior fracture dislocation of the shoulder
J. Shoulder Elbow Surg1998 ;7 :53-65

2)Cheng SL , Mackay MB , Richards RR :Treatment of locked posterior fracture-dislocations of the shoulder by total shoulder arthroplasty
J. Shoulder Elbow Surg1997 ;6 :11-7

3)Dubousset J :Luxation postérieure de l’épaule
Rev Chir Orthop 53 :56,1967

4)Gerber C : Chronic locked anterior and posterior dislocations.In Warner J , Iannotti JP , Gerber C : Complex and Revision Problems in Shoulder Surgery,Philadelmphia,Lippincot-Raven , 1997

5)Hawkins RJ , Neer CS , Pianta RM and all : Locked posterior dislocation of the shoulder
J Bone Joint Surg Am 69 :9-18,1987

6)Kummel BM :Fracture of the glenoid causing chronic dislocation of the shoulder
Clin Orthop N Am 69 1970,189-191

7)Loebenberg MI,Cuomo F :The trzeatment of chronic anterior and posterior dislocations of the gleno humeral joint and associated articular surface defects.
Orthop. Clin N America ;jan 2000,23-34

8)Porteous MJ , Miller AJ :Humeral rotation osteotomy for chronic posterior dislocation of the shoulder
J Bone Joint Surg Br 1990 May ;72(3) :468-9

9)Pritchett JW,Clark J :Prosthetic replacement for chronic unreduced dislocation of the shoulder
Clin Orthop N Am 216 1987 , 89-93

10)Rowe CR , Zarins B ;Chronic unreduced dislocations of the shoulder
J Bone Joint Surg Am , 64.4,april 1982,494-505


INDICATIONS ET RESULTATS A LONG TERME DES HEMI-ARTHROPLASTIES POUR OMARTHROSE EXCENTREE

Dr Philippe Sauzières, Dr Denis Katz, Dr Philippe Valenti, Dr Christian da Costa, Dr Christian Allende

Depuis 1995, nous avons choisi de traiter les patients souffrant d’omathrose associée à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs  par prothèses totales inversées. Toutefois compte tenu de la fréquence des encoches glénoïdiennes et d’un avenir incertain à long terme des prothèses inversées, nous avons maintenu la réalisation de prothèses humérales simples lorsque des conditions favorables paraissaient réunies.
La décision de réaliser une hémi-arthroplastie reposait en particulier sur la conservation d’une mobilité active satisfaisante (élévation antérieure supérieure à 120°), et sur l’existence d’une bonne congruence    articulaire gléno-humérale. 3 types radiologiques d’omarthrose excentrée peuvent être décrits en fonction de la situation de la tête humérale et de la congruence gléno-humérale : les formes « centrées » congruentes (Hamada 4A, Seebauer 1A/B), les formes « recentrées » neo-congruentes (Hamada 5), les formes « décentrées » non congruentes ( Seebauer 2)  . Ce sont donc principalement les deux premiers types radiologiques assurant une certaine stabilité de la tête humérale qui ont bénéficié de prothèses humérales simples, et quelques cas de formes modérément décentrées.
62 patients  ont bénéficié d’une prothèse humérale simple entre 1995 et 2002. 52 patients ont été revus ( 4 patients décédés, 6 perdus de vue ). L’age moyen était de 68,7 ans  (mini : 59 ans, maxi : 92). 40 femmes, 12 hommes. Epaules droites : 38. Epaules gauches : 13 . Bilatéral : 1 cas. Implants prothétiques (Aequalis : 42, Modular Shoulder : 4, Neer : 3 , divers : 3 cas).
Le recul moyen est de 8,2 ans (mini : 5ans, maxi : 13 ans). Les différentes formes radiologiques se répartissaient ainsi : 8 cas de formes « centrées », 20 cas de formes « recentrées », 24 cas de formes « décentrées ».
Tous les patients ont été opérés par voie delto-pectorale. La tête humérale a été remplacée taille pour taille. Il n’y a pas eu de geste associé au niveau de la glène, ni de la coiffe des rotateurs. Il n’y a pas eu de complication per ou post-opératoire en dehors d’une atteinte du nerf musculo-cutané spontanément régressive en 3 mois.
Les résultats cliniques montrent une amélioration du score de Constant qui passe de 24,6 à 58,4(mini : 52, maxi : 74). L’amélioration est significative vis-à-vis de la douleur, de la mobilité active en particulier de l’élévation antérieure et de la rotation interne. Elle n’est pas significative vis-à-vis de l’abduction et de la force qui reste médiocre. 86% des patients restent satisfaits ou très satisfaits à 8 ans de recul. On note une lente dégradation du résultat clinique avec le temps (62 à 2 ans, 58 à 8 ans). Les formes centrées et recentrées obtiennent les meilleurs résultats cliniques (respectivement 62 et 60) alors que les formes décentrées ont des résultats plus modestes (56)
L’analyse radiologique ne retrouve aucun  liseré  péri-prothétique  ou de signes de descellement. Par ailleurs,  la détérioration osseuse secondaire glénoïdienne et  acromiale, entraînant une migration médiale et/ou supérieure de l’implant prothétique a été évaluée. Des modifications osseuses significatives (usure ou migration supérieure à 5mm) ont été retrouvées dans 48% des cas. Une détérioration glénoïdienne isolée avec médialisation de la tête humérale a été retrouvée dans 16% des cas (elle était plus fréquente dans les formes centrées et moins fréquentes dans les formes recentrées). Une détérioration isolée du massif acromial avec ascension de la tête humérale est survenue dans 14% des cas (elle était plus fréquente dans les formes décentrées et moins fréquentes dans les formes centrées). Dans 18% des cas, il existait une détérioration mixte (elle était plus fréquente  dans les formes décentrées et recentrées).
La médialisation de la tête humérale est globalement bien tolérée, alors que la migration supérieure de la tête humérale entraîne une altération sensible du résultat clinique.
A 8 ans de recul,  3 patients ont du être réopérés. Tous ont bénéficié d’une arthroplastie totale inversée avec un résultat satisfaisant. Un patient doit être réopéré à court terme. Taux de survie : 93%.
En conclusion, les hémi-arthroplasties restent une bonne solution dans les formes centrées et recentrées et les bénéfices sont équivalents à ceux des arthroplasties inversées. Le taux de complications est très faible. Les altérations osseuses secondaires restent moins problématiques que celles arthroplasties inversées. Aussi avant de procéder à toute chirurgie, ne pas obligatoirement penser prothèse inversée et discuter l’alternative thérapeutique des hémi-arthroplasties.

 

Place de l’arthroplastie d’épaule dans les ruptures de la coiffe des rotateurs irréparables : indications et type de prothèse

Ph. Valenti (Clinique Jouvenet - Paris)

Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont qualifiées d’irréparable quand les tendons (au moins 2) sont rétractés au niveau de la glène et que leur muscle est atrophié et infiltré de graisse. Ces ruptures se présentent sous des formes cliniques extrêmement variées :

  • certains patients conservent une élévation active complète quand la rupture s’est constituée progressivement sous un mode chronique avec une adaptation fonctionnelle des muscles deltoïde et abaisseurs de la tête humérale (petit rond, grand rond grand dorsal sous scapulaire)
  • d’autres ont une élévation active jusqu’à l’horizontale mais sont gênés par un défaut de rotation externe (signe du clairon)
  • enfin certains sont indolores mais ont une épaule pseudo paralytique avec une élévation antérieure inférieure à 60° : il s’agit de patients ayant un long passé douloureux qui se sont aggravés au décours d’une chute. Malgré la rééducation il ne récupère pas d’élévation active.

Le bilan radiographique standard retrouve un espace sous acromial pincé (< 7mm). Fukuda et Hamada ont classifié ces ruptures massives en 5 stades :
Stade 1, 2,3 avec une excentration progressive de la tête humérale vers le haut sans arthrose gléno humérale. Stade 4 où s’associe une arthrose gleno humérale avec remaniements de l’acromion et arthrose acromio humérale. Enfin stade 5 avec une nécrose de la tête humérale.
L’arthroscanner permet de faire un bilan exhaustif de la coiffe des rotateurs (nombre de tendon atteint, degré de rétraction tendineuse, trophicité musculaire, degré de dégénération graisseuse), du long biceps et du stock osseux glénoïdien.
Différentes techniques chirurgicales sont rapportées dans ces ruptures massives de la coiffe des rotateurs ;

  • L’arthroscopie permet de réaliser une ténotomie du biceps (souvent douloureux) associée à un débridement intra articulaire et sous acromial. Il est important de respecter le ligament acromio coracoïdien qui représente le dernier verrou antéro supérieur empêchant la migration supérieure et antérieure de la tête humérale.
  • La chirurgie réparatrice faisant appel à un lambeau musculaire en particulier le grand dorsal (ou Faisceau moyen du deltoïde, grand pectoral, grand rond) n’est indiqué que chez le sujet jeune de moins de 65 ans et si le sous scapulaire est encore présent. La tête humérale doit être stable et l’épaule doit avoir conservé  une mobilité active d’au moins 90°.
  • L’arthroplastie d’épaule est indiquée chez les patients douloureux de plus de 65 ans après échec de la rééducation et d’une éventuelle arthroscopie (ténotomie du biceps). Deux variétés d’arthroplasties sont indiquées : la prothèse inversée dans les épaules pseudo paralytiques avec une ascension du moignon de l’épaule sous la peau lors de tentative d’élévation active (« instable »). La prothèse humérale simple est indiquée si l’élévation active est d’au moins 120° avec un bon tendon sous scapulaire et une épaule stable. La prothèse totale est formellement contre indiquée car l’ascension de la prothèse humérale entraîne des contraintes excessives à la partie supérieure de l’implant glénoïdien et un descellement potentiel rapide.

La prothèse totale inversée d’épaule est une prothèse semi contrainte dont le centre de rotation fixe est médialisé et abaissé afin d’augmenter la force du deltoïde qui est le seul muscle actif pour l’élévation du bras dans les épaules pseudo paralytiques. La prothèse ARROW est plus latéralisante que la Delta ou la Tournier expliquant l’absence d’encoche glénoïdienne tout en respectant les principes de Grammont. Nous rapporterons les résultats d’une étude rétrospective de 96 cas implantés pour des ruptures massives irréparable avec ou sans arthrose ; nous avons exclus les échecs de prothèses et les patients déjà opérés. Le recul moyen est de 30 mois (15/120). Le score de constant progressait de 26  à 63 (gain de 37°) avec surtout un gain d’élévation antérieure de 66° à 138°. Par contre une progression plus modeste en rotation externe coude au corps (15° à 27°) et rotation interne  (4.9 à 6.25 pts).  La comparaison avec la Delta ou la Tornier nous a montré de façon significative (en raison d’une latéralisation de la prothèse Arrow) un gain supérieur, significatif en rotation externe et interne. Une indolence de 4 à 13 pts avec 90% des patients  satisfaits de façon subjective. On a déploré dans cette série 12% de démontage précoce (au début de la mise au point de l’implant avec défaillance mécanique), 2% d’infection et un descellement glénoïdien. Certains facteurs permettent d’influencer de façon favorable et significative les résultats cliniques de ces prothèses inversées : l’existence d’un Térès Minor normal ou hypertrophique et l’absence de signe de Clairon préopératoire,  et enfin en post-opératoire, une rééducation immédiate sans immobilisation stricte.

Entre  1995 et 2005 nous avons implantés  avec Ph. Sauzières 56 prothèses humérales simples. Les patients d’âge moyen 71 ans étaient douloureux avec une élévation active d’au moins 110°, un bon sous scapulaire et une arche acromion coracoïdien respecté. Avec un recul moyen de 6 ans le score de constant absolu progresse de 30 à 63points. 3 patients ont du être repris par une prothèse inverse. Nous n’avons retrouvé aucune complication liée à la chirurgie. Ainsi une bonne sélection des patients nous permet d’obtenir des résultats équivalents pour les prothèses humérales simples. De plus une révision est toujours possible par prothèse inversée.

 

Révision des descellements glénoïdiens isolés des arthroplasties totales de l’épaule ; apport d’un nouvel implant metal-back

Philippe SAUZIERES

Propos : l’implant glénoïdien reste l’élément fragile des prothèses totales de l’épaule et son descellement la première cause d’échec à long terme. Malheureusement, les possibilités de reprise chirurgicale se heurtent à d’importantes difficultés et souvent à l’impossibilité de remplacer l’implant glénoïdien, conduisant donc à un résultat clinique modeste. L’utilisation de nouveaux implants non cimentés, semble faciliter la procédure et améliorer  les résultats.

Matériel : étude rétrospective de 24 patients opérés pour descellement glénoïdien mécanique isolé entre 1997 et 2007. Age moyen de 69 ans (58 à 79). 17 femmes pour 7 hommes.

Méthode : tous les patients ont bénéficié d’un bilan clinique pré et post-opératoire (score de Constant et SST), ainsi que d’un bilan radiologique standard et scannerien osseux simple. La dégradation osseuse glénoïdienne pré-opératoire a été classé en 5 stades, en fonction de la perte de substance osseuse centro-médulaire et de celles des corticales antérieures et postérieures.

Résultats. Délai moyen de révision prothétique : 58 mois (de 18 à 134 mois). Tous les patients ont bénéficié d’une reconstruction osseuse par greffe autologue (16) et/ou hétérologue (8). 7 patients ont pu bénéficié d’une réimplantation d’une gléne prothétique dans le même temps opératoire, et 1 patient dans un deuxième temps. 7 implants metalback non cimentés ont été utilisés pour 1 implant cimenté. Le score de Constant est passé de 35 à 56. Les patients qui ont bénéficié d’une réimplantation d’implant ont un résultat clinique supérieur à ceux qui ont eu une reconstruction osseuse simple (score de Constant de 70 pour 50). Au recul maximum, il n’y a pas de liséré glénoïdien ou de descellement des nouveaux implants.

Discussion : la survenue d’un descellement glénoïdien se traduit habituellement soit par l’abstention thérapeutique, soit par l’ablation simple de l’implant, soit par une tentative de reconstruction osseuse simple. La mise en place d’un nouvel implant se heurte à un capital osseux insuffisant et/ou à une cimentation impossible. L’utilisation d’implant metal-back peut être une aide surtout si elle permet en même temps de reconstruire le capital osseux.

Conclusion. Les possibilités de reprise chirurgicale dépendent avant tout du capital osseux résiduel et en particulier de la conservation de la paroi postérieure. L’utilisation d’implants metal-back avec de nouveaux dessins semble  faciliter la reconstruction osseuse et prothétique et améliorer sensiblement le résultat clinique de ces réinterventions complexes.

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